X
تبلیغات
نماشا
رایتل
 
کامپیوتر من
                                                                 
آخرین مطالب
نویسندگان
Google

در این وبلاگ
در کل اینترنت
تماس با ما
آمار وبلاگ
  • تعداد بازدیدکنندگان: 287385
دوشنبه 19 مرداد 1394 :: 10:15 ::  نویسنده : Dr.R

زخم های عروقی پا


 


 1.          مقدمه


2.          شیوع و بروز زخم‌های عروقی پا


 3.          زخم‌های وریدی پا


 4.          بیماران در معرض خطر زخم وریدی پا


 5.          زخم‌های شریانی


 6.          بیماران در معرض خطر زخم شریانی پا


 7.          زخم‌های مختلط وریدی پا


 8.          تشخیص زخم پا


 9.          درمان زخم وریدی پا


 10.          درمان زخم شریانی پا


مقدمه


زخمهای عروقی در مناطق انتهایی بدن، خصوصا در افراد با سن بالاتر از 65 سال، دلیل شایعی برای مراجعات پزشکی به متخصصین پا، کارشناسان ترمیم زخم، پزشکان عمومی، جراحان عروق و متخصصین پوست است.


بیشتر این زخمها مزمن و راجعه هستند، منجر به آسیبها و ناتوانی های قابل توجهای در بیماران می‎‎شوند و بیمار را در انجام کارهایش ناتوان میسازند. از طرف دیگر، این بیماران با خطر بالایی از آمپوتاسیون‌های اندام تحتانی مواجهند.


علاوه بر این، اقدامات درمانی، هزینههای بسیاری به بیمار و سیستم سلامت تحمیل میکنند. بستری شدن در بیمارستان میتواند به این بیماران در بهبود زخمشان کمک کند اما کمبود تختهای بیمارستانها، بالابودن هزینه های مراقبتی و نیاز روحی به مستقل بودن در میان جمعیت مسن نشان میدهد که ماندن در بیمارستان روش قابل اجرایی نخواهد بود و سیستم های مراقبتی سرپایی مقرون به صرفه تر و مناسبت تر است. 1


v  

شیوع و بروز

مطالعات اپیدمیولوژیک میزان بروز زخم‌های پا را این چنین تخمین زده اند:

•        0/1- 0/3 درصد از کل جمعیت بالغین غربی

•        بیش از 2 درصد درافراد بالای 80 سال

•        زخم‌های پا به طور اولیه در افراد بالای 60 سال ایجاد می‏شود.

•        شیوع آن درجمعیت زنان نسبت به مردان به نسبت 1/6 به 1 بیشتر است.

•        زخم‏های وریدی عامل 70 تا 90 درصد و زخم‏های شریانی عامل 5 تا 20 درصد تمام زخم‏های پا می‏ باشند.

علت اساسی زخم‌های پا گردش خون ناقص در وریدها و شریانهای تحتانی پا میباشد و شامل موارد زیر است:

•        70 % بیماری وریدی

•        10 % بیماری شریانی محیطی

•      ا10-15% بیماری مختلط وریدی و شریانی محیطی

•      ا5-10% سایر علل (دیابت، بدخیمیهای پوست، اختلالات خونی و واسکولیت)

این بخش تنها به زخم‌های پا در قسمت تحتانی آن دراثر نارسایی وریدی و/یا شریانی می پردازد.

زخم‌های وریدی پا

این نوع زخمها به علت فشار بالای وریدی در پاها در حالت ایستاده ایجاد میشوند.

خون از طریق سیاهرگها و به وسیله پمپ عضلانی ماهیچه ساق پا در اندام تحتانی برخلاف جاذبه به قلب بر میگردد.

پمپ عضلانی غیر موثر ساق پا منجر به باقی ماندن خون در وریدها و درنتیجه بالا رفتن فشار دراندامهای تحتانی میشود. این فشار به وریدها و مویرگهای کوچک منتقل شده و باعث گردش خون ناقص و خونرسانی ضعیف به بافتها و ایجاد زخم میگردد.

پمپ نرمال عضلانی ساق پا

شامل 5 جزء است:

1- وریدهای سطحی

2- وریدهای پرفوریتور

3- وریدهای عمقی

4- عضلات ساق پا

5- مفصل مچ پا

در اندام تحتانی سه نوع ورید وجود دارد؛ وریدهای سطحی به واسطه وریدهای پرفوریتور (perforator) به وریدهای عمقی متصل میشوند. سیستم وریدی دارای دریچههای دو-لتی یک طرفه هستند که تنها به سمت وریدهای عمقی و قلب باز میشوند. وریدهای عمقی نسبت به سطحی دارای تعداد بیشتری از این دریچهها هستند و دریچه‏های وریدهای پرفوریتور به سمت وریدهای عمقی باز می‏‌شوند.

حرکت خون دردرون سیاهرگها عمدتا (90%) به وسیله انقباض و استراحت عضلات ساق پا ایجاد میشود.هنگام انقباض عضلات ساق پا، خون به سمت قلب حرکت کرده و زمانیکه عضلات از انقباض خارج میشود وریدها منبسط شده و با خون پر میشوند.

این روند در سه فاز اتفاق میافتد.

فاز 1:

•        عضلات درحال استراحت هستند.

•        فشارمساوی در عمق و سطح وجود دارد.

•        پمپ ضربانی قلب باعث جریان جزئی خون به سمت قلب میشود.

فاز 2:

•        عضلات منقبض میشوند و وریدهای عمقی فشرده میشوند درنتیجه:

•        خون را به سمت قلب به جلو میرانند و وریدهای عمقی را خالی میکنند.

•        دریچه ‌ها از بازگشت خون به سیستم سطحی ممانعت می کنند.

فاز 3:

•        عضلات درحال استراحت هستند.

•        فشار در درون وریدهای عمقی خالی پایین است در نتیجه:

•        جریانی را از وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد میکند.

زمانی که فشار مساوی است، فاز 1 مجددا شروع میشود.

نارسایی پمپ عضلانی ساق پا

فشار وریدی بالا میتواند به دلایل زیر اتفاق بیافتد:

•        نارسایی دریچهای در وریدهای عمقی و /یا وریدهای پرفوریتور (ناهنجاریهای مادرزادی، تغییرات سنی).

•         ترومبوز وریدهای عمقی و انسداد جریان خون

•        اختلال پمپ عضلانی بدلیل کاهش حرکت عضو یا مفصل مچ پا در اثر فلج.

نارسایی دریچه‌ای

فاز 1:

•     عضلات درحال استراحتند.

•     فشارمساوی درعمق و سطح وجود دارد.

•    پمپ ضربانی قلب باعث جریان جزئی خون به سمت قلب میشود.

فاز 2:

•    عضلات و سپس وریدهای عمقی فشرده میشوند درنتیجه:

•    بدلیل نارسایی دریچه‏ها، خون هم به سمت قلب و هم به سمت سیستم سطحی رانده میشود (ریفلاکس) که منجر به توقف خون و‌ افزایش فشار میگردد.

•    افزایش فشار وریدی در وریدهای سطحی به طوراجتناب ناپذیری منجر به افزایش فشار داخل مویرگی میگردد و میکروسیرکولاسیون پوستی را تخریب میکند.

فاز 3:

•     عضلات درحال استراحتند.

•    جریانی را از سمت وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد میشود.

•  زمانیکه فشار مساوی است، فاز 1 مجددا شروع میشود.

ترومبوز وریدی عمقی

فاز 1:

•        عضلات درحال استراحتند.

•        فشارمساوی درعمق و سطح وجود دارد.

•        پمپ ضربانی قلب باعث جریان مختصر(خون) به سمت قلب میشود.

فاز 2:

•     عضلات و سپس وریدهای عمقی فشرده میشوند درنتیجه:

•        خون قسمت بالای انسداد به سمت قلب و به جلو حرکت میکند.

•        بدلیل انسداد ورید عمقی، خون زیر قسمت انسداد به سمت سیستم سطحی به جلو رانده میشود (ریفلاکس) که منجر به توقف خون و افزایش فشار میگردد.

•        افزایش فشار وریدی در وریدهای سطحی به طور اجتناب ناپذیری منجر به افزایش فشار داخل مویرگی میگردد و میکروسیرکولاسیون پوستی را تخریب میکند.

فاز 3:

•        عضلات درحال استراحتند.

•        جریانی از سمت وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد می‏شود.

زمانیکه فشارمساوی است، فاز 1 مجددا شروع میشود2 .

بیماران در معرض خطر

عوامل زیر خطر ابتلا به زخمهای وریدی را افزایش میدهد و درمان آنها را به تاخیر میاندازد:

•    آسیبهای بزرگ به اندام تحتانی و جراحیهای زانو، لگن و عروق واریسی

•    عواملی که منجر به عملکرد ناصحیح دریچه میشوند مانند چاقی، بارداری، ترومبوفلبیتیس، ضربه به اندام تحتانی مانند شکستگیها و وضعیتهای ترمبوفیلیک

•    عواملی که منجر به عملکرد ناصحیح عضلات میشوند مانند بیتحرکی، ایستادن طولانی مدت، سن بالا، اختلالات استخوانی عضلانی و جراحیهای عضلات ساق پا

•    عواملی که ترمیم زخم را به تعویق میاندازد مانند دیابت، تنباکو، سوءتغذیه، کاهش وزن بدون برنامه، داروها، کم تحرکی و بیماریهای قلبی

•    طولانی شدن مدت درمان بیش از 6 ماه (چنانچه درمان زخم طولانی شد و بیمار به درمان پاسخ مطلوب نداد باید روش درمان زخم، بدخیمیها و همراه شدن عارضه با اختلالات دیگر بررسی شود.) 3

زخم‌های شریانی

زخم‏های شریانی (یا زخم‏های ایسکمیک) نتیجه ایسکمی بافت بدلیل نارسایی شریانی میباشند. زخم‏های شریانی پا به دلیل نارسایی خونرسانی به قسمت تحتانی پا مرتبط با بیماری عروقی محیطی مانند انسداد یا تنگی شریانی ایجاد میگردد. سایر مشکلات در دیواره شریانی مثل واسکولیت ممکن است همین اثر را داشته باشد.

زخم مشخصا دراطراف قوزک خارجی پا، پشت پا، نوک انگشتان یا بین انگشتان ایجاد میگردد اما تروما ممکن است زخم‌های شریانی را بیشتر در مناطق پروکسیمال پا ایجاد کند که این امر میتواند منجر به تشخیص اشتباه بین زخم‌های وریدی و شریانی شود2 .

بیماران در معرض خطر

عوامل زیر خطر ابتلا به زخمهای شریانی را افزایش میدهد:

•     سیگار کشیدن

•     دیابت

•     اختلالات چربی خون

•     فشارخون بالا

•     میزان بالای هموسیستئین

•     ظاهر شدن آثار التهاب و عفونت

•     نارسایی کلیوی

•     عوامل قابل تغییر مانند چاقی، بیتحرکی، دوری از اجتماع و استرس

•     عوامل غیر قابل تغییر مانند سن بالا، جنس مذکر، یائسگی، سابقه خانوادگی و نژاد آفریقایی آمریکایی3

 

زخم‌های مختلط وریدی پا

این زخم‌ها هم به بیماری وریدی و هم شریانی مرتبط میشوند. اکثر بیماران با تشخیص زخم‌های مختلط پا، زخم‌هایی با منشاء وریدی دارند و نارسایی شریانی به مرور زمان ایجاد میشود.

حدود 20% ازجمعیت بالای 65 سال درجات گوناگونی از بیماریهای شریانی محیطی را تجربه میکنند که زخم وریدی را پیچیدهتر میکند.علاوه براین مشخص شده که بیش از 50% جمعیت بالای 80 سال بیماری شریانی را تجربه میکنند.

تشخیص زخم پا

افتراق بین زخم پای وریدی و شریانی میتواند مورد بحث متخصصین درمان زخم قرار گیرد.

تشخیص زخم پا شامل موارد زیراست:

•     تاریخچه بیمار

      بیمار باید از نظر داشتن سابقه بیماریها و جراحیهای قبلی، سابقه آنژین، بیماریهای قلبی عروقی یا مشکلات سیرکولیشن خون و کلیه فاکتورهای خطر زخمهای عروقی مورد ارزیابی قرار گیرد.

•        تاریخچه درد

      در ارزیابی درد باید محل درد، طول مدت درد و شدت آن مورد توجه قرار گیرد. این موارد میتواند نشان دهنده اتیولوژی زخم و شدت ایسکمی باشد.

      نکته: بیماران همیشه با علایم درد ایسکمیک کلاسیک نمیباشند و این اختلالات میتواند با نشانههای مانند گرفتگی، خارش، ضعف، سستی، ابراز ناراحتی در ناحیه سرینی، ران یا عضلات ساق پا بیان شوند

•        ارزیابی بالینی

مشخصات بالینی

زخمهای وریدی پا

زخمهای شریانی پا

مدت

طول مدت طولانی یا عود مجدد

کوتاه مدت

محل

معمولا بین زانو و قوزک ایجاد میشود شایعترین محل ها قوزک های داخلی و خارجی میباشند.

معمولا در نواحی دیستال، اطراف قوزک خارجی، درقسمت دورسال پا، نوک یا بین انگشتان

لبه های زخم

لبه های نامنظم

صاف، مشخص و لبه‏های منظم

عمق زخم

اغلب سطحی

اغلب عمقی و درگیرکننده بافتهای زیرین و تاندونهای اکسپوز

بستر زخم

معمولاً قرمزگوشتی رنگ، بافت گرانوله قرمز یا اسلاف زرد

رنگ پریده، خاکستری یا زرد با شواهدی مبنی بر رشد کم بافتی. معمولاً بافت اسکار نکروتیک خشک وجود دارد.

مقدار اگزودا

متوسط تا زیاد

کم

پوست اطراف زخم

هایپرپیگمانتاسیون، اگزما و ادم

رنگ پریده یا پورپوریک، براق و سفت و بدون مو

درد

ممکن است بدون درد باشد اما دردکلاً متفاوت است و با بالا گذاشتن پا بهتر میشود.کرامپهای شبانه معمولاً شایع است.

معمولاً خیلی دردناک. درد درهنگام ورزش، شب یا استراحت. درد با آویزان کردن پاها تسکین مییابد.

 

 •        ارزیابی عروقی

     موارد تشخیصی غیرتهاجمی برای ارزیابی عروقی شامل موارد زیر است:

•        لمس دستی نبضها

•        تعیین شاخص فشار بازو قوزک پا (ABPI) و سونوگرافی داپلر

•        تعیین شاخص فشار بازو انگشت پا (TBI) و سونوگرافی داپلر

•        TcP02 (Transcutaneous Oxygen Pressure)1

•        اولتراسونوگرافی داپلکس شریانی و وریدی

•        MRI (Magnetic Resonance Angiography)1

•        CTA (Computed Tomographic Angiography)1

پروسیجر اندازه گیری داپلرABPI

1 -  فشارخون سیستولیک بازویی را در هر دو بازو اندازه گیری کنید. بالاترین نتیجه را به عنوان بهترین تخمین برای فشارسیستولیک مرکزی به کار برید.

2 -  فشارهای سیستولیک قوزک را در هر دو پا در شریان درسال پدیس و پستریورتیبیا اندازه گیری کنید. بالاترین نتیجه را برای محاسبه ABPI برای هر دو پا بکار برید.

3 -  ABPI را برای هردو پا با استفاده از فرمول زیر محاسبه کنید.

 ABPI = بالاترین فشار سیستولیک قوزک برای همان پا / بالاترین فشار سیستولیک براکیال

 ABPI > 1.3: بالاتر از اندازه طبیعی، معمولا به دلیل کلسیفیکاسیون دیواره عروق در بیماران دیابتی دیده میشود.در این موارد تست بی اعتبار است و در این بیماران روش TBI توصیه میشود.

1.3>ABPI >1 : نرمال

0.9 > ABPI > 0.5: زخم وریدی با علل مختلط (بیماری سیاهرگی و شریانی)، پرفیوژن بُردِرلاین

ABPI < 0.5: بیماری شدید شریانی که بیمار باید سریعا برای بررسی عروقی ارجاع داده شود.

پروسیجر اندازه گیری داپلر TBI

این روش بیشتر وقتی توصیه میشود که شاخص ABPI بیشتر از 1.3 باشد. این تست مشابه ABPI انجام میشود با این تفاوت که یک کاف کوچک به دور انگشت بزرگ یا دومین انگشت پا بسته میشود و از یک منتقل کننده سیگنال در پد دور انگشت استفاده میشود تا جریان خون پوستی قابل بررسی باشد (فتو پلتیسموگرافی). TBI کمتر از 0.7 نشان دهنده بیماری شریانی میباشد.

TcP02 (Transcutaneous Oxygen Pressure)1

اندازه گیری فشار اکسیژن ترانس کوتانئوس اطلاعاتی درباره میزان اکسیژن انتقال یافته به پوست و بافتهای زیرین فراهم میکند.از این تست در مواقعی که زخم ترمیم نمیشود و روشهای TBI و ABPI قابل استفاده نیست مانند آمپوتاسیونهای پا یا انگشتان و غیرقابل ارزیابی بودن فشار شریانی استفاده میشود.در این روش یک سنسور اکسیژن و یک الکترود مخصوص به پوست متصل میشود و تبادلات اکسیژن اندازه گیری میشود.مقادیر کمتر از 40 میلیمتر جیوه بیانگر هایپوکسی و تاخیر در التیام زخم است.  

اولتراسونوگرافی داپلکس شریانی و وریدی

این روش تصاویری از عروق و جریان خون را به منظور تشخیص محل و شدت استنوز، ترومبوس یا زخمهای بسته فراهم میکند.این تست از نظر دقت قابل مقایسه با MRI است و هزینه کمتری نسبت به آن دارد اگرچه استفاده از این روش نیاز به تستهای تشخیصی مکرری دارد.

MRI (Magnetic Resonance Angiography)1

این روش میتواند محل و شدت استنوز را تشخیص دهد و یک روش مناسب برای بدست آوردن اطلاعات آناتومیکی دقیق موردنیاز به منظور مداخلات جراحی میباشد. مزایای MRI شامل غیر تهاجمی بودن، داشتن حداقل ریسک و توانایی آن برای گرفتن تصاویر با کیفیت از عروق میباشد. استفاده از این روش نسبت به اولتراسونوگرافی داپلکس نیاز به تستهای تشخیصی مکرر ندارد.  MRI کلسیفیکاسیونها و استنهای داخل عروقی فلزی را به خوبی تصویربرداری نمیکند و در بیماران با ضربان سازهای قلبی روش مناسبی نیست

CTA (Computed Tomographic Angiography)1

در روش CTA از عوامل تشخیصی یونی و اشعه x به منظور بررسی آناتومی عروقی و تعیین محل استنوزها در بیمارانی که نیاز به جراحی عروقی دارند استفاده میشود.CTA نسبت به MRI سریعتر است و یک روش مناسب برای بیماران با ضربان سازهای قلبی محسوب میشود.

نکته: به منظور تشخیص بهتر و مدیریت ایمن زخمهای وریدی، بیماران باید ابتدا از نظر خونرسانی شریانی ارزیابی شوند زیرا خونرسانی ناکافی ممکن است باعث شود درمانهای استاندارد زخم وریدی کانتراندیکاسیون محسوب شده و نیاز به تغییراتی در این روشها باشد

درمعاینات روتین پزشکی داپلر دستی همراه با ABPI بیشترین کاربرد را در تعیین شدت بیماری شریانی محیطی در قسمت تحتانی ساق پا دارا میباشند و ارزیابی قابل قبولی بدست می‏دهند.

اسکن اولتراسوند داپلکس رنگی در حال حاضر "استاندارد طلایی" است بطوریکه می ‏تواند اطلاعات عملکردی و آناتومیکی وریدی را تواما فراهم سازد.

درمان زخم پا

1-   محافظت از زخم به وسیله پانسمان مرطوب

2- بازگشت اثر افزایش فشارخون وریدی به وسیله ترکیبی از:

•     درمان فشاری با بانداژ الاستیک یا جورابهای واریس (فشاری)

•     بالا نگه داشتن پا

•     ورزش و کنترل وزن

زمانیکه زخم درمان شد درمان فشاری برای ادامه زندگی بیمار به منظور جلوگیری از عود مجدد زخم پا ضروری است.

3- اعمال جراحی بر روی وریدهای پا به منظورحذف بیماری زمینهای. درمان فشاری اغلب باید بعد از عمل ادامه یابد.

محافظت از زخم به وسیله پانسمان مرطوب

مانند سایر زخمها، ویژگیهای زخم تعیین کننده نوع پانسمان است. در زخمهای وریدی به علت زیاد بودن اگزودا باید از پانسمانهایی استفاده شود که با کنترل اگزودا مانع از لیچ افتادگی و عفونت در محل زخم شود.

درمان فشاری

به طور گسترده پذیرفته شده که فشار مداوم تدریجی از انگشتان تا زانو درمان انتخابی برای زخم‌های وریدی بدون عارضه پا است (ABPI باید بیشتراز 8-0 باشد).

درمان فشاری میتواند شرایطی را برای به کارگیری روشهای مختلف و متنوع ایجاد کند، اما باید حداقل یک هفته از آن استفاده کرد.

انتخاب روش به عوامل زیر بستگی دارد:

•        در دسترس بودن منابع شامل دردسترس بودن ابزار و آموزش

•        درمان انتخابی بومی: پروتکلها / دستورالعمل‏های بالینی

•        تحرک بیمار

•        سایز و شکل پای بیمار

•        الویتهای خود بیمار

دو فاز درمانی میتواند مشخص شود:

1- فاز ترمیمی: میتوان از بانداژ فشاری استفاده کرد.

2- فاز نگهدارنده: از جورابهای فشاری زیر زانو، متناسب با هر فرد میتوان به منظور اجتناب از عود مجدد زخم استفاده کرد.

در40 تا 60 درصد موارد درمانهای موفق زخم عروقی پا عود میکند. عود مجدد زخم در بیمارانی که جورابهای فشاری می‏ پوشند به طورچشمگیری کاهش مییابد.

پس از بهبودی بیماران باید به پوشیدن جورابهای فشاری درادامه طول دوره زندگیشان تشویق شوند.

الاستیسیته این جورابها به مرور زمان کاهش مییابد و باید هر 6 ماه یکبار عوض شوند به علاوه بیماران باید تمرینات ورزشی پا را ادامه دهند و به منظور بهبود پمپ عضلانی ساق پا پیاده روی کنند.

با وجود اینکه روشهای مختلفی وجود دارد اما معمولاً از بانداژ یا جورابهای کشی درعمل استفاده میشود.

مطالعات نشان داده اند که درمان فشاری روند درمان زخم وریدی را درمقایسه با درمان بدون فشار بهبود میبخشد.

تنوع بانداژهای فشاری دردسترس شامل:

 

•        استرچ بلند

•        استرچ کوتاه

•        تکنیکهای بانداژ چند لایه

هر سیستمی که بکارگرفته شود مهم درست به کارگیری آن به وسیله افراد متخصصی که آموزش کافی دیده اند میباشد.

تکنیک بانداژ فشاری

چند سیستم بانداژ وجود دارد. هر سیستمی که بکار میرود نکات زیر باید در آن به کارگرفته شود:

فشارحاصل از بانداژ باید در بالاترین حد (40-30 میلیمتر جیوه) در مچ پا باشد و به 20-15 میلیمتر جیوه در ساق پا کاهش یابد. این فشار معمولا به وسیله بانداژ با نیروی کشش ثابت از قوزک تا زانو و بر اساس شکل طبیعی پا که در مچ پا نسبت به ساق پا باریکتر است به دست میآید.

برای بیمارانی که پا شکل غیرطبیعی دارد باید پدهای اضافی برای اصلاح فرم پا به کار برده شود تا فشار به نحو صحیح وارد شود.

نکات زیر باید در نظر گرفته شود:

•        بانداژ از نزدیک انگشتان پا شروع میشود.

•        پا باید درپوزیشن 90 درجه نگه داشته شود.

•        پاشنه باید در محدوده پانسمان قرار گیرد.

•        در هر دور باید نیمی از لایه جدید نیمی از لایه قبلی را بپوشاند.

•        بانداژ باید بدون چروک و پیچ خوردگی باشد.

جوراب‌های فشاری

وقتی زخم وریدی درمان شد پوشیدن جوراب فشاری از زیر زانو به منظور پیشگیری از عود مجدد زخم حائز اهمیت است.

جوراب فشاری نیروی فشاری بین 40-30 میلیمتر جیوه را در قوزک پا حفظ می‏ کند و به این طریق بازگشت وریدی را حفظ میکند.

به هرحال برخی ازبیماران با مصرف جورابهای فشاری احساس راحتی نمیکنند و ترجیح میدهند جورابهایی را بپوشند که شرایط محافظتی کمتری را فراهم میکند.

جورابهای فشاری باید درست اندازه باشند و بیماران قبل از پوشیدن این نوع جورابها باید دقیقا بررسی شوند. تمامی تولید کنندههای جوراب برای کمک به چگونگی نحوه اندازهگیری، دستورالعمل و چارت تهیه میکنند.جورابها باید جهت پیشگیری از آسیب پوستی و تروما با دقت استفاده شوند. افرادی که قادر به استفاده از جورابها نیستند نیاز دارند فردی از بستگان یا دوستان یا سایر مراقبتدهندگان، به آنها کمک کنند. این افراد باید در مورد نحوه استفاده صحیح از جورابها آموزش ببینند.

 

 

پیگیری و مراقبت‌های بعدی

تمامی بیماران به منظور به حداقل رساندن ریسک عود مجدد نیازمند پیگیری به مدت حداقل یک سال بعد از درمان هستند.

درطی این زمان نیاز است که سونوگرافی داپلر آنها جهت اطمینان از اینکه خونرسانی شریانی بدتر نشده باشد مجددا ارزیابی شود.

بالا نگه داشتن پا

بالا بردن پاها یک روش ساده اما موثر برای بهبود جریان خون وریدی است. در این روش بیمار باید بخوابد و پای درگیر را بالاتر از سطح قلب برای حداقل یک یا دو ساعت، دوبار در روز و در طول خواب قرار دهد. بیمار باید از ایستادن یا نشستن به مدت طولانی پرهیز کند.

درمان زخم شریانی پا

زخم‌های شریانی درارتباط با نارسایی در اکسیژن رسانی بافتی اتفاق میافتند بنابراین تنها اولین راه موثر برای درمان این زخم‌ها افزایش خونرسانی است. بیمار باید به جراح عروق به منظور برقراری خونرسانی مجدد ارجاع داده شود.

اصول کنترل زخم شریانی پا

درمان این بیماران معمولا محافظه کارانه است و به تسکین علامتی مربوط میشود.

اگر نارسایی شریانی به انسداد موضعی شریانی مرتبط باشد اقدامات جراحی ممکن است مناسب باشد.

درمان بیماران مبتلا به زخم‌های شریانی پا بر پایه موارد زیر است:

•        حمایت سیستمیک درمان زخم

•        درمان موضعی زخم

•        آموزش بیمار

•        حمایت روانی

حمایت سیستمیک درمان زخم

حمایت تغذیهای، کنترل شدید قند خون و بررسی سایر اختلالات دیگر، فاکتورهای اصلی برای مراقبت از بیماران با زخمهای شریانی هستند.

کنترل و جلوگیری از عفونت

ایسکمی احتمال عفونت را افزایش میدهد و ایسکمی و عفونت هر دو از عوامل مهم به تاخیر انداختن زخم میباشند، بنابراین تشخیص سریع و درمان همه جانبه عفونت بسیار اهمیت دارد. با این وجود، عفونت در موقعیتهای ایسکمیک اغلب بدون علامت است و به راحتی رها میشود.درمانگران باید بطور مداوم علائم نامحسوس عفونت نظیر وجود یک حاله کمرنگ قرمز در اطراف زخم  را بررسی کنند. در زخمهایی که علائمی از عفونت دیده میشود آنتی بیوتیکهای سیستمیک باید استفاده شود. به منظور انتخاب آنتی بیوتیک مناسب باید از بستر زخم کشت تهیه شود. بعلاوه، در زخم های نوروایسکمیک که ترمیم نمیشوند باید احتمال عفونی بودن را در نظر گرفت و از آنتیبیوتیک تراپی استفاده کرد. درمان کلی زخمهای ایسکمیک معمولا ترکیبی از برقراری مجدد گردش خون در بافت، دبریدمان کامل بافت نکروز (حتی استخوان) و آنتی بیوتیک تراپی میباشد. استفاده از پانسمانهای آنتی باکتریال میتواند در کنار آنتیبیوتیکهای سیستمیک بسیار موثر باشد زیرا می توانند میزان باکتریهای زخم را کنترل کنند و از عفونت مجدد زخم در زخمهای باز جلوگیری کنند.

کنترل زخم بسته نکروز شده

اگرچه بافتهای نکروز شده بطور واضح محل مناسبی برای رشد باکتریها هستند، در زخمهای بسته نکروز شده با پرفیوژن ضعیف یا بدون پرفیوژن میتوانند سدی در برابر باکتریهای خارجی باشند، بنابراین بافت نکروز باید در موارد زیر حفظ شود و نیازی به برداشتن آن نیست:

•    عضو بطور واضحی ایسکمیک است و احتمال بهبودی وجود ندارد.

•    علامت واضحی از عفونت وجود ندارد. (در صورت وجود عفونت باید بیمار به صورت اورژانسی به جراح ارجاع داده شود.)

•    سطح زخم خشک و نکروتیک است.

در این موارد باید بر روی زخم بیمار گاز خشک قرار داد، دور آن را با پانسمان باندی پوشاند و بیمار را جهت برقراری مجدد گردش خون و اقدامات دیگر به جراح ارجاع داد.

انتخاب پانسمان مناسب

زخمهای شریانی معمولا دارای حداقل میزان اگزدا و با احتمال عفونت بالا میباشند، بنابراین بهترین انتخاب برای این نوع زخمها پانسمانهای مرطوب با ویژگی آزادسازی آنتیباکتریالها است و از آنجا که پوست اطراف این نوع زخمها شکننده و حساس است بهتر است از نوع غیر چسبنده آن استفاده شود.

اصول مراقبتی برای بیماران با زخم‌های شریانی:

•        معاینه روزانه ساقهای پا و پاها

•        بررسی منظم پا و ناخن توسط متخصص مربوطه

•        اجتناب از پوشیدن لباس یا کفش تنگ، استراحت دادن به پا در وضعیت dependant به منظور افزایش جریان خون شریانی به پاها

•        اجتناب از ترومای مکانیکال و پیشگیری از هرگونه بدترشدن وضعیت عضو (پا)

•        کنترل موثر درد

•        حفظ بهداشت پوست و رطوبتدهی مجدد به پوست خشک

درمان محافظه کارانه

بیماران مبتلا به اختلال شدید شریانی با وضعیت بدنی خاصی سازگار میشوند تا درد کاهش یابد به این معنی که آنها ترجیح می‏دهند در صندلی با آویزان کردن پا ها بخوابند.

ترک یا کاهش سیگار معمولا میتواند درجاتی از کاهش درد را سبب شود.

رعایت بهداشت پوست و محافظت از مناطق آسیب پذیر مهمترین امر درجهت پیشگیری از تخریب بیشتر عضو است.

 

پاها باید تمیز و خشک نگهداشته داشته شوند و کرمهای مرطوب کننده برای پیشگیری ازخشکی بیش ازحد استفاده شود.

 

مهم است که از اندازه بودن دقیق کفشها اطمینان حاصل شود. کفش اگر تنگ باشد فشار موضعی منجر به ایجاد زخم‌های بیشتری میشود و کفش گشاد منجر به ساییدگی میشود و به دنبال آن تاول و سپس بافت  شکننده ایجاد می ‏شود. به هیچ عنوان نباید درمان فشاری برای عضوی که اندکس فشار مچ پا برابر یا پایین تر از 0/8 باشد بدون نظارت متخصص انجام گیرد، چرا که ممکن است این نوع درمان باعث ایسکمیشود.

در صورت بروز هریک از وضعیتهای زیر بیماران مبتلا به زخم‌های پا باید همواره به منظور ارزیابی بیشتر به کارکنان درمانی ارجاع داده شوند:

 

 

•        افراد جوانتر و با تحرک بیشتر که ممکن است جراحی وریدی برایشان سودمند باشد.

•        افرادی که زخم‌هایی دارند که به درمان درطی سه ماه پاسخ نمیدهد یا درطی یک سال درمان نشده اند.

•        بیماری ایسکمیک شدید (0/6> ABPI)

•        بیماران مبتلا به درماتیت تماسی با واکنش به پانسمانها، کرمها یا بانداژها

•        هر بیماری که علت زخمش نامعلوم است.

ویزیت بیماران مبتلا به بیماری شریانی به همراه دیابت ملیتوس و آرتریت روماتوئید توسط متخصص مهم است چرا که ارزیابی عروقی کاملتری برای تعیین وسعت درگیری عروقی و درمان مناسب نیاز است2,3.

منابع

1.     Gabriel A, Camp MC, Paletta CE. Vascular Ulcers (Internet). New York: Medscape.com; updated 2014 Nov 6. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1298345-overview

2.     Lippincott Williams & Wilkins. Wound Care Made Incredibly Easy. 2th ed. 2007.

3.     Bryant RA, Nix DP. Acute & Chronic Wounds. 4th ed. St. Louis: Missouri; 2012.

 

 

 

 






 
   
دریافت کد ابزار آنلاین
_atrk_opts = { atrk_acct: "xmhqn1QolK105T", domain: "blogsky.com", dynamic: true }; (function () { var as = document.createElement('script'); as.type = 'text/javascript'; as.async = true; as.src = "https://d31qbv1cthcecs.cloudfront.net/atrk.js"; var s = document.getElementsByTagName('script')[0]; s.parentNode.insertBefore(as, s); })();