رشد و نموّ کودکان
رشد و تکامل از علوم پایه در طب اطفال است. همه کارکنان بهداشتی مسئولند تا با مراقبت از کودکان و الگوهای طبیعی رشد آنان به اندازه کافی آشنا باشند. این آشنایی کمک می‌کند تا بتوانند به موقع وضعیت غیر طبیعی را از طبیعی تشخیص داده و اقدام لازم و به موقع را انجام دهند.
عامل موثر بر رشد و نمو
الف ) صفات ارثی و ژنتیکی
عوامل ژنتیکی بر رشد و تکامل و به ویژه قد، وزن، تکامل اجتماعی و عقلانی و شخصیت موثر هستند.
ب ) سن
میزان رشد در زندگی جنینی از هر زمان دیگری بیشتر است. در سال اول زندگی نیز میزان رشد زیاد می‌باشد و بعد از آن به هنگام بلوغ افزایش می‌یابد.
ج ) جنس
در حدود ده تا یازده سالگی قد و وزن دختران ناگهان افزایش می‌یابد. این رشد مربوط به دوران بلوغ است. در پسران جهش رشد کمی دیرتر یعنی در دوازده تا سیزده سالگی است.
د ) تغذیه
وضعیت تغذیه پیش از زایمان و پس از آن بر رشد و تکامل اثر می‌گذارد و در واقع تاخیر رشد از نشانه های سوء تغذیه است هنگامی که وضع تغذیه کودک بهبود یابد وزن و قد او شروع به رشد می‌کند.
ه ) محیط فیزیکی
برخورداری از نور آفتاب، تغذیه خوب، روشنایی و تهویه نیز بر رشد و تکامل اثر می‌گذارد.
و ) عوامل روانشناختی
عشق، تمایل به مراقبت و روابط مناسب بین والدین و کودک بر تکامل اجتماعی، عاطفی و هوشی کودکان اثر گذار است.
ز ) آلودگی به عفونت ها و انگل ها
بعضی عفونت های مادر در دوران بارداری (مانند سرخجه و سیفیلیس) بر رشد درون رحمی جنین اثر می‌گذارد. عفونت های پس از زایمان (مانند اسهال و سرخک) رشد و تکامل کودک را به خصوص اگر سوء تغذیه هم در کار باشد کُند می‌کند. انگل های روده ای با خوردن مقدار قابل ملاحظه ای از مواد غذایی کودک مانع رشد و تکامل او می‌شود.
ح ) عوامل اقتصادی
سطح زندگی خانواده یک عامل مهم است. کودکان خانواده های مرفه، وزن و قد بیشتری دارند. عوامل اقتصادی با سطح زندگی و وضع تغذیه مردم بستگی دارد.
ط ) عوامل فرهنگی
ی ) عوامل دیگر
مرتبه تولد کودک، فاصله بین تولد در کودکان، وزن هنگام تولد، چندقلویی، سطح سواد پدران و مادران
جدول 1 ـ مراحل رشد کودک
سنتکامل حرکتیتکامل کلامیتکامل تطبیقیتکامل شخصی ـ اجتماعی 8-6 هفتگیبه مادر نگاه می‌کند و لبخند می زند سه ماهگیراست نگه داشتن سر 5-4 ماهگیبا کمک می‌نشیندگوش فرا می‌دهدسعی می‌کند به اشیاء دست یابدمادرش را می‌شناسد 8-6 ماهگیبدون کمک برای مدت کوتاهی می‌نشینداز خود سروصدا در می‌آورداشیاء را از این دست به آن دست می‌کنداز قایم باشک لذت می‌برد 10-9 ماهگیسینه خیز می‌رودصداهای بیشتری از خود در می‌آورداشیاء را رها می‌کنداز بیگانه ها غریبی می‌کند 11-10 ماهگیبدون کمک می‌ایستدنخستین کلمات را بر زبان جاری می‌کندبرای بلند کردن اشیاء از شست و انگشت نشانه استفاده می‌کند 14-12 ماهگیبا قدم های گشاد راه می‌رودکلمات مامان و بابا را با درک معنی به کار میبردمی‌تواند دو مکعب را روی هم بگذارد 21-18 ماهگیبا قدم های عادی راه می‌رود و حتی می‌دودکلمات را به هم وصل می‌کنداشیائی مانند تیله را میتواند از داخل شیشه مربا خوری، خارج کنددستورات دو مرحله ای را می‌فهمد 24 ماهگیمی دودجملات کوتاه بر زبان می‌آوردمی‌تواند ستونی با 7-6 مکعب درست کندنیاز به توالت را خبر میکندمراحل تکاملی کودک
هر مرحله تکامل کودک، نوعی تحول و نقطه عطفی در رشد و تکامل اوست. این تحول ها را با توجه به کسب مهارت ها یا اعمال تازه تعیین می‌کنند و علاوه بر رشد بدنی شامل تکامل عقلی و اجتماعی نیز می‌شود. نشانه های مراحل تکامل کودک در جدول شماره 1 آمده است:
رشد جسمی در کودکان
طیف تظاهرات رشد و نمو جسمی از سطح مولکولی مثل فعالیت آنزیم ها، در فرایند تمایزات سلولی جنین، تا تغییرات متابولیک و جسمی همراه بلوغ، متغیر است. فرایند رشد از هنگام زایمان تا سن بیست سالگی را میتوان در نموداری دارای سه منحنی (شکل شماره یک) نشان داد. همانگونه که در این منحنی مشاهده می‌شود رشد مغز در سنین پیش از دبستان چشمگیر است و رشد اندام های تناسلی در سنین بلوغ.
شکل شماره 1 ـ فرایند رشد از هنگام زایمان تا 20 سالگی
شاخص های تن سنجی
برای قضاوت در مورد رشد مناسب کودکان لازم است معیارهایی برای سنجش این رشد داشته باشیم. اندازه گیری وزن، قد و دور سر میتواند در این مورد کمک کننده باشند. ترکیب هر یک از این ها با سن یا قد شاخص هایی را می‌سازند که شاخص های تن سنجی نامیده می‌شوند.
وزن
وزن از شاخص های مهم رشد و تکامل بدنی است و ضمنا ساده ترین و درعین حال از بهترین شاخص های رشد به حساب می‌آید. وزن 95% نوزادان ترم 6/4ـ5/2 کیلوگرم و به طور متوسط 4/3 کیلوگرم می‌باشد. معمولا پسران کمی از دختران سنگین تر هستند. در 5 ماهگی وزن نوزاد حدود دو برابر، و در دو سالگی 4 برابر وزن تولد خواهد بود و از آن به بعد سرعت افزایش وزن، کمتر خواهد شد و به حدود سالی 5/2 کیلوگرم محدود می‌شود. نوزادان در روزهای اول زندگی به طور متوسط 6% و گاهی تا 10% وزن خود را از دست می‌دهند که این کاهش وزن بعد از دو هفته جبران می‌شود.
در زمان بلوغ یعنی در حدود سن 11ـ10 سالگی برای دختران و 13ـ12 سالگی برای پسران، وزن به طور ناگهانی افزایش می‌یابد و در هر دو جنس نزدیک به دو سال جهش وزنی به درازا می‌کشد. نحوه محاسبه قد و وزن متناسب با سن متوسط شیرخواران و کودکان طبیعی در جدول شماره 2 آمده است.
جدول 2 ـ نحوه محاسبه وزن و قد متناسب با سن متوسط شیرخواران و کودکان طبیعی
وزن | کیلوگرم | پوند |
هنگام تولد | 25/3 | 7 |
12ـ3 ماهگی | 9 + سن به ماه 2 | 11 + سن به ماه |
6ـ1 سالگی | 8 + 2 X سن به سال | 17 + 5 X سن به سال |
12ـ7 سالگی | 5ـ7 X سن به سال 2 | 5 + 7 X سن به سال |
قد | سانتی متر | اینچ |
هنگام تولد | 50 | 20 |
در یک سالگی | 75 | 30 |
12ـ2 سالگی | 77 + 6 X سن به سال | 30 + 5/2 X سن به سال |
قد
قد یا طول بدن شاخص دیگری برای اندازه گیری رشد است. قد نوزادان در بدو تولد 55ـ45 سانتی متر و به طور متوسط 50 سانتی متر می‌باشد و تا یک سالگی به حدود 5/1 برابر قد در هنگام تولد خواهد رسید و در حوالی 4 سالگی 2 برابر قد زمان تولد خواهد شد. نحوه محاسبه قد و سن متوسط شیرخواران و کودکان طبیعی در جدول شماره 2 آمده است.
دور سر
افزایش دور سر در سال های اول زندگی به علت رشد سریع تر مغز در این سال ها با شتاب بیشتری روبرو است. در هنگام تولد، دور سر بین 2/37ـ6/32 و به طور متوسط 35 سانتی متر است. در شش ماه اول بعد از تولد دور سر 10ـ8 سانتی متر اضافه می‌شود و به طور متوسط به 44 سانتی متر می‌رسد. در شش ماه دوم تولد دور سر حدود 3 سانتی متر افزایش می‌یابد و به طور متوسط به 47 سانتی متر می‌رسد. دور سر فرد بالغ حدود 54 سانتی متر است. میانه اندازه دور سر در شیرخواران و کودکان در جدول شماره 3 آمده است.
جدول 3 ـ میانه اندازه دور سر در شیرخواران و کودکان (به سانتی متر)
جنس سن | پسران | دختران | ||
میانه | صدک 5 تا 95 | میانه | صدک 5 تا 95 | |
بدو تولد | 8/34 | 2/37ـ6/32 | 3/34 | 9/35ـ1/32 |
یک ماهگی | 2/37 | 6/39ـ9/34 | 4/36 | 3/38ـ2/34 |
3 ماهگی | 6/40 | 1/43ـ4/38 | 5/39 | 7/41ـ3/37 |
6 ماهگی | 8/43 | 2/46ـ5/41 | 4/42 | 6/44ـ3/40 |
9 ماهگی | 8/45 | 1/48ـ5/43 | 3/44 | 4/46ـ3/42 |
یک سالگی | 0/47 | 3/49ـ8/44 | 6/45 | 6/47ـ5/43 |
5/1 سالگی | 4/48 | 6/50ـ3/46 | 1/47 | 1/49ـ0/45 |
دو سالگی | 2/49 | 4/51ـ3/47 | 1/48 | 1/50ـ1/46 |
5/2 سالگی | 9/49 | 2/52ـ0/48 | 8/48 | 8/50ـ0/47 |
3 سالگی | 5/50 | 8/52ـ6/48 | 3/49 | 4/51ـ6/47 |
شایان ذکر است که یک بار اندازه گیری هر کدام از این معیارها تنها وضعیت همان لحظه را مشخص می‌کند و سیر پیشرفت معیار اندازه گیری شده را نشان نمی‌دهد. حتی اگر در فواصل منظم نیز اندازه گیری صورت گیرد باز نمی‌توان قضاوت مناسبی در مورد چگونگی رشد کودک داشت چرا که همانگونه که قبلا اشاره شد عواملی مثل نژاد، وضعیت فرهنگی و . . . می‌توانند بر روی رشد، موثر باشند.
لذا تنها در صورتی میتوان در مورد چگونگی رشد کودکان یک منطقه اظهار نظر کرد که میانگین رشد کودکان خوب تغذیه شده و سالم آن منطقه را بدانیم و یا کودکان آن منطقه را با میانگین رشد کودکان جمعیت استانداردی مقایسه نماییم. در حال حاضر جمعیت مرجع انتخاب شده مربوط به NCHS (National Center Health Statistics) آمریکا می‌باشد.
استاندارد (NCHS)
کارت استاندارد رشد بر اساس اطلاعاتی که توسط مرکز ملّی آمار حیاتی آمریکا (NCHS) در فاصله سال های 1963 تا 1975 جمع آوری شده، تهیه گردیده است. برای اینکار نمونه ای بیش از 20 هزار کودک آمریکایی از بدو تولد تا 18 سالگی انتخاب شده و بدون لباس وزن شدند. نمونه مورد بررسی شامل کودکان صفر تا 36 ماه و 2 تا 18 ساله بود که پس از تجزیه و تحلیل، منحنی های جداگانه ای برای آن ها رسم شد.
برای کودکان زیر دو سال اندازه قد به صورت خوابیده (Stature) و به وسیله دو نفر اندازه گیری شد (نفر اول برای ثابت کردن کودک و نفر دوّم برای خواندن عدد قد). برای کودکان بزرگتر از دو سال، قد به صورت ایستاده (Height) اندازه گیری شده است. این تفاوت تکنیک در اندازه گیری باعث شده است که قد کودکان 24 تا 36 ماهه در این دو منحنی با یکدیگر اختلاف داشته باشند. در نهایت این اطلاعات در چهار نمودار استاندارد ارائه شده است : وزن برای سن، قد برای سن، وزن برای قد، دور سر برای سن. اخیرا شاخص توده بدنی برای سن نیز به عنوان نموداری دیگر پیشنهاد شده است.
بسیار حائز اهمیت است که نقاط قوت و محدودیت های این منحنی ها مورد توجه قرار گیرند. اطلاعات NCHS نماینده جمعیتی از کودکان سالم و خوب تغذیه شده در ایالات متحده آمریکا است. هر چند این جمعیت با وضعیت جمعیتی بسیاری از کشورهای جهان متفاوت است، اما با این حال منحنی های NCHS توسط سازمان جهانی بهداشت به عنوان استاندارد بین المللی برای رشد در 5 سال اول زندگی برای تمام کشورها پذیرفته شده است. اختلاف رشد کودکان بین کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه، بیشتر مربوط به شرایط محیطی است تا اختلافات ژنتیکی. سازمان جهانی بهداشت، تهیه منحنی استاندارد کشوری را توصیه نمی‌کند و معتقد است کودکان در سال های اولیه زندگی اگر در شرایط مطلوب قرار گیرند از حد اکثر پتانسیل رشد خود استفاده خواهند کرد و تفاوت های ژنتیکی بیشتر در دوران بلوغ تظاهر پیدا می‌کنند.
استفاده از استاندارد NCHS برای بررسی رشد کودکان ایرانی
تجارب کشورهای مختلف نشان داده است که تمام کودکان زیر 5 سال در شرایط مطلوب به طور بالقوه از پتانسیل رشد یکسانی برخوردار هستند. بر این اساس سال ها است که سازمان جهانی بهداشت استفاده از منحنی های استاندارد NCHS را برای ارزیابی وضعیت رشد کودکان به تمام کشورها پیشنهاد کرده است. مطالعات کشور ما نیز نشان داده است که کودکان و نوجوانان ایرانی در طبقات مرفه و محیط مناسب اقتصادی و اجتماعی و بهداشتی، رشد جسمی مطلوب و قابل مقایسه با استاندارد NCHS دارند.
همانطور که گفته شد بر اساس چگونگی رشد جمعیت مرجع، نمودارهایی بر حسب ترکیب متغیرهای وزن، قد و دور سر، رسم شده و بر همین اساس شاخص هایی برای رشد کودکان معرفی گردیده اند که عبارتند از:
شاخص های رشد کودکان
• وزن برای سن
• قد برای سن
• دور سر برای سن
• وزن برای قد
• شاخص توده بدن (BMI) برای سن
یکی از راه های معمول برای مقایسه شاخص رشد هر کودک با جمعیت مرجع، مقایسه موقعیت کودک مورد بررسی با صدک های برگرفته از جمعیت مرجع می‌باشد.
شاخص های رشد و مفهوم صدک
صدک ها درصدهای تجمعی از یک متغیر می‌باشند. مثلا اگر نمره 10 کمترین نمره کسب شده در درس خاصی در کل یک دانشکده باشد نتیجه می‌گیریم که 100% دانشجویان نمره ای بیش از 10 کسب کرده اند و یا به عبارت دیگر هیچکس نمره ای کمتر از 10 نگرفته است. بنابراین نمره 10 را میتوان به عنوان صدک صفر محسوب کرد. حال اگر نیمی از دانشجویان نمره ای بیش از 15 و نیمی دیگر کمتر از 15 گرفته باشند میتوان اینگونه استدلال کرد که صدک 50 (میانه) نمرات دانشجویان در این درس خاص نمره 15 می‌باشد. یعنی 50% از کل دانشجویان زیر 15 گرفته اند و 50% بالای آن و اگر فقط 3% از دانشجویان نمره بالای 19 داشته باشند نمره 19 صدک 97 را نشان می‌دهد یعنی 97% دانشجویان زیر نمره 19 را کسب کرده اند.
صدک:به روش نشان دادن وضعیت نسبی یک نمره در داخل یک توزیع صدک گفته می‌شود. برای نمونه سی‌و‌پنجمین صدک ، نقطه‌ای که سی‌و‌پنج درصد همه نمرات در زیر آن قرار می‌گیرند.
در نمودار رشدی که مقیاس وزن برای سن را می‌سنجد دو صدک 3 و 97 به عنوان حد بالایی و پایینی انتخاب شده اند. صدک 3 منطبق بر منهای دو انحراف معیار از میانگین و صدک 97 منطبق بر مثبت دو انحراف معیار از میانگین می‌باشد. به عبارت دیگر 95% کودکان جمعیت مرجع (95% کودکان طبیعی) بین صدک 3 و 97 قرار می‌گیرند.
نمودارهای رشد متفاوتی بر حسب اینکه کدام شاخص را انتخاب کنیم وجود دارد. نموداری که از همه بیشتر استفاده می‌شود و در ایران نیز از آن استفاده می‌کنند شاخص وزن برای سن را می‌سنجد. این شاخص تحت تاثیر تغییرات اخیر در وضعیت تغذیه یا سلامتی می‌باشد. با این شاخص نمی‌توان کودکان و نوجوانان را به دسته های کم وزن و یا بیش وزن طبقه بندی کرد اما وسیله بسیار خوبی برای پایش وضعیت رشد کودکان می‌باشد. شاخص قد برای سن کوتاهـی یا بلندی را می‌سنجد که اگر کمتر از حد استاندارد باشد به آن کوتاه قدی (Stunting) اطـلاق مـی‌شـود. شـاخـص وزن بـرای قد نیــازی بـه دانستـن سـن نـدارد و مـی‌توانـد کم وزنی (Underweight)، لاغری (Wasting) و یا بیش وزنی (Overweight) کودکان را مشخص کند. شاخص دور سر برای سن میتواند بازتابی از اندازه مغز و رشد این عضو باشد. شاخص توده بدنی برای سن ترکیبی از وزن و قد برای سن است و میتوان بوسیله آن کودکان و نوجوانان را به گروه های کم وزن، با وزن زیاد و یا در خطر وزن زیاد دسته بندی کرد.
جدول 3 ـ طبقه بندی شیوع اختلال رشد بر اساس شاخص های وزن برای سن، قد برای سن و وزن برای قد برحسب درصدهای زیر صدک 3
میزان شیوع شاخص در کودکان زیر 5 سال | با شیوع پایین | با شیوع متوسط | با شیوع بالا | با شیوع خیلی زیاد |
وزن برای سن | کمتر از 10% | 9/19ـ10 | 9/29ـ20 | 30 + |
قد برای سن | کمتر از 20% | 9/29ـ20 | 9/39ـ30 | 40 + |
وزن برای قد | کمتر از 50% | 9/9ـ5 | 9/14ـ10 | 15 + |
جدول شماره 4 وضعیت کودکان زیر پنج سال ایرانی را در سال 1377 نشان می‌دهد.
جدول 4 ـ شاخص های تن سنجی کودکان زیر پنج سال ایرانی در سال 1377 (بر اساس مطالعه بررسی شاخص های تن سنجی ایران(
شاخص | 24-0 ماهگی | 59-24 ماهگی | زیر پنج سال | ||||||
شهر | روستا | پسر | دختر | کل | |||||
درصد | درصد | درصد | درصد | درصد | درصد | درصد | تعداد | ||
* لاغری | متوسط و شدید | 3/4 | 2/5 | 6/5 | 8/4 | 1/5 | 7/4 | 9/4 | 302948 |
شدید | 0/1 | 9/0 | 0/1 | 9/0 | 2/1 | 6/0 | 9/0 | 55644 | |
** کوتاهی | متوسط و شدید | 5/15 | 4/15 | 0/11 | 8/21 | 8/16 | 9/13 | 4/15 | 952122 |
شدید | 9/3 | 8/3 | 5/2 | 6/6 | 0/4 | 6/3 | 8/3 | 234939 | |
*** کم وزنی | متوسط و شدید | 7/7 | 8/12 | 6/9 | 7/13 | 9/11 | 7/9 | 9/10 | 673905 |
شدید | 0/9 | 9/1 | 1/1 | 0/2 | 0/2 | 0/1 | 5/1 | 92739 | |
خفیف | 1/23 | 4/29 | 1/25 | 2/31 | 9/27 | 2/26 | 0/28 | 1731132 | |
شیوع اختلالات رشد بر اساس شاخص های رشد
جدول شماره 3 وضعیت شیوع اختلال رشد را بر اساس هریک از شاخص های فوق الذکر و بر اساس میزان درصدهای زیر صدک 3 نشان می‌دهد.
* لاغری : پدیده ای حاد و حاصل بیماری یا بحرانی در گذشته نزدیک است که در آن کودک بخشی از
وزن خود را از دست می‌دهد. برای اطلاع از لاغری، قد با وزن سنجیده می‌شود. معمول ترین علل لاغری کودکان مشتمل است بر بیماری های حاد مثل اسهال شدید یا عفونت تنفسی فوقانی و بحران های کمبود غذا، که در آن خانواده به مواد غذایی دسترسی نمی‌یابند. لاغری کودکان در مناطق روستایی معمولا الگوی فصلی دارد، همچنین در شهر و روستا در شرایطی دیده می‌شود که: الف ـ کودک دچار بیماری های شدید شود. ب ـ کودک دچار بحران حاد کم غذایی شود. بحران حاد کم غذایی علاوه بر شرایط بروز حوادث غیرمترقبه، همچون قحطی، سیل، زلزله و . . . در موارد زیر نیز پدید می‌آید:
• مرگ مادر یا دیگر عزیزان کودک یا جدا شدن از آن ها
• پیدایش بحران های عاطفی مانند به دنیا آمدن نوزاد و کم توجهی به کودک
• قرار گرفتن خانواده در شرایط خاص همچون مهاجرت یا مسافرت های طولانی با شرایط نامطلوب
• قرار گرفتن خانواده در شرایط محیطی و بهداشتی نامناسب همراه با محدودیت دسترسی به مراقبت های بهداشتی مناسب و . . .
در بررسی لاغری باید به این نکته توجه کرد که این شاخص به تنهایی نمی‌تواند وضع کودکان یک منطقه را نشان دهد، زیرا ممکن است در منطقه ای کودکان به دلیل سوء تغذیه کوتاه قد باشند، به همین دلیل شیوع لاغری در آن منطقه و در نهایت شیوع سوء تغذیه در آن جامعه کمتر از واقع برآورد گردد. یکی از دلایل لاغری در مناطق شهری، نامطلوب بودن شرایط محیطی و بهداشتی در حاشیه شهرها است. اگرچه در ایران مراقبت های اولیه بهداشتی ، تقریبا تمام نواحی روستایی را پوشش می‌دهد گسترش پوشش این خدمات در شهرها با آهنگ افزایش جمعیت شهری به ویژه در حاشیه شهرها همخوان نبوده است. طرح استفاده از رابطان بهداشتی که به منظور مقابله با این مشکل طراحی شده است نیز فقط یک سوم جمعیت شهری و حاشیه آن را در پوشش خود دارد.
** کوتاه قدی تغذیه ای : یا Stunting بازتاب غفلت گذشته و فرصت های از دست رفته است. کوتاه قدی تغذیه معرف سوء تغذیه ای مزمن است که سبب می‌شود کودک به قد مناسب برای سن خود دست نیابد. محرومیّت مستمر در دست یافتن به غذای کافی، به علت فقر، عفونت های مکرر حاصل از شرایط ناسالم محیطی و بهداشتی، و دسترسی نداشتن به خدمات و مراقبت های مطلوب بهداشتی از مهم ترین علت های کوتاه قدی تغذیه ای است.
*** کم وزنی : معرّف آن است که وزن کنونی کودک از وزن مناسب برای سن او کمتر است. کم وزنی بازتاب سوء تغذیه حاد و مزمن، هر دو است. کودک به علت محرومیّت حاد یا مزمن از غذا، یا به دلیل حمله های حاد یا مزمن بیماری ها دچار کم وزنی می‌شود. بنابراین در چنین شرایطی مهم آن است که علت بلافصل و علت های زمینه ای سوء تغذیه مشخص گردد و تا جایی که ممکن است برای رفع آن ها تلاش شود. در برنامه های سنتی پایش رشد غالبا در مورد وزن برای سن و بر صدک های مشخصی تاکید می‌شود و مداخله وقتی آغاز می‌گردد که وزن کودک به پایین تر از معیار مرجع رسیده باشد. طبق تعریف کم وزنی در این گونه پایش زمانی به درمان اقدام می‌شود که سوء تغذیه اتفاق افتاده است و حال آنکه اگر به جای سنجش وزن مناسب برای سن در زمانی معین بر وزن گیری کودک در فاصله دو توزین تاکید شود نوع مداخله جای خود را از درمان سوء تغذیه به پیشگیری از آن خواهد داد.
لازمه قضاوت درست در باره وضعیت تن سنجی جامعه، توجه همزمان به هر سه شاخص است. کم وزنی گاهی با لاغری و گاه با کوتاه قدی یا با هر دو همراه است. در کودک کوتاه قد ممکن است وزن، با قد کودک به ظاهر متناسب ولی با سن او نامتناسب باشد. چنین کودکی حتی فربهی گمراه کننده دارد و حال آنکه سوء تغذیه با بیماری های گذشته قد او را از آنچه انتظار می‌رود کوتاه تر کرده است. برعکس در کودکی که قد او متناسب سن است امکان دارد به علت وقوع سوء تغذیه یا بیماری همانگونه که در نمودار دیده می‌شود تا قبل از 6 ماهگی مشکل وزن گیری وجود ندارد که به علت تغذیه با شیر مادر در این دوران است و بعد از این دوران که تغذیه کمکی شروع می‌شود شیوع کم وزنی نیز رو به افزایش می‌گذارد.
شکل 2 ـ نمایش ویژه وزن برای سن کودکان ایرانی زیر سن 5 سال
یکی دیگر از شاخص های تن سنجی شاخص توده بدنی BMI (Body Mass Index) برای سن می‌باشد که خصوصا در سال های اخیر توسط مرکز کنترل بیماری های آمریکا پیشنهاد شده است. در این طریقه شاخص توده بدنی را برای سن محاسبه می‌کنند. شاخص توده بدنی به طریق زیر محاسبه می‌شود :
= شاخص توده بدن ، همانگونه که ملاحظه می‌شود این شاخص ترکیبی از وزن و قد برای سن است و میتوان بوسیله آن کودکان و نوجوانان را به گروه های با کم وزن، با وزن زیاد و یا در خطر وزن زیاد دسته بندی کرد.
نمودار رشد
نمودار رشد (شکل شماره 3 ) یا جاده سلامتی نخستین بار توسط دیوید مورلی (David Morely) طرح ریزی و سپس توسط WHO تغییراتی در آن داده شد. نمودار رشد نموداری دیداری از رشد و تکامل جسمی است. این نمودار برای پایش رشد کودک طرح ریزی شده است تا بتوان دگرگونی های رشد را در طول یک مدت زمانی تفسیر کرد. وزن کردن متوالی کودک برای پایش رشد او ضروری است چرا که تنها یک بار اندازه گیری وزن کودک و ثبت آن نشانه مشخصات کودک در همان یک لحظه است. اولین توزین باید در وقت تولد یا هر چه زودتر بعد از تولد صورت گیرد. تا بتوان پیشرفت رشد را تفسیر کرد. وزن هنگام تولد در تشخیص و پیش بینی وضعیت آینده، اهمیت بسیاری دارد. در باره تعداد دفعات وزن کردن کودکان باید بر اساس سایر برنامه ها نظیر واکسیناسیون، توانایی مادران به حضور در واحدهای بهداشتی درمانی، وقت کارکنان برای ارائه این خدمت، برنامه های کارکنان برای بازدید از منازل و غیره تصمیم گرفت و در مورد یک کودک خاص بر اساس وضعیت خود او و مخاطراتی که کودک را تهدید می‌کند تصمیم گرفته شود.
مراقبت ایده آل از کودکان
� در سال اول هر یک ماه یک بار
� در سال دوم هر دو ماه یک بار
� در سال سوم هر سه ماه یک بار
� تا شش سالگی هر 6 ماه یک بار
از این نظر سه سال اول زندگی، بحرانی ترین سال های حیات است. علاوه بر این برنامه هر بار که کودکی به واحد بهداشت خانواده آورده می‌شود باید توزین شود و وزن او در منحنی رشد ثبت گردد، به خصوص اگر کودک بیمار باشد.
در هر بار توزین، وزن باید در برگه نمودار رشد نشانه گذاری شود. با نشانه گذاری وزن کودک در برابر سن او به طور ماهانه، منحنی رشد کودک یعنی وزن به ازای سن به دست می‌آید. در برگه پایش رشد، نمودار وزن به ازای سن رسم خواهد شد و قد کودک در نظر گرفته نمی‌شود زیرا وزن برای شناخت رشد، وسیله حساس تری است و هرگونه انحراف وزن از وضع طبیعی را به آسانی میتوان با مقایسه منحنی وزن کودک با منحنی استاندارد، شناسایی کرد. کودک ممکن است وزن از دست بدهد ولی از قد او چیزی کم نمی‌شود.
نمودار رشد وسیله ای است ساده و ارزان برای پایش افزایش وزن و در واقع پایش سلامت کودک در طول زمان است. در این نمودار رقم وزن روی محور عمودی و معمولا به کیلوگرم مشخص می‌شود. معمول بر آن است که برای تامین دقت بیشتر، فواصل کیلوگرم به اجزاء کوچکتر آن تقسیم می‌شود. محور افقی معمولا سن کودک را از تولد تا 5 سالگی نشان می‌دهد که برای تامین دقت بیشتر، با فواصل یک ماه و تقسیم آن به 15 روز مشخص می‌شود. به تجربه ثابت شده است که در نظر گرفتن جای وسیع‌تر برای سه سال اول زندگی و متراکم کردن دو سال بعد مفیدتر می‌باشد. زیرا هر چه کودک کوچکتر باشد رشد او سریعتر است و حساسیت او به انحراف از الگوی معیار افزایش می‌یابد و از این رو باید در آن مدت سنجش وزن به دفعات بیشتر صورت گیرد.
شکل 3 ـ نمونه ای از نمودار رشد سازمان جهانی بهداشت
کشورهای مختلف برای کاربرد عادی، انواع متعدد نمودار رشد را به کار می‌برند. بعضی نمودارها تنها دو منحنی مرجع ولی بعضی دیگر تا پنج منحنی مرجع دارند. سازمان جهانی بهداشت در سال های اخیر کوشش کرده است تا نمودارهای رشد و منحنی های مورد استفاده در سراسر جهان را یکسان کند. نمونه ای از نمودار رشد سازمان جهانی بهداشت در شکل شماره 3 نشان داده شده است. همانگونه که در این شکل نشان داده شده است این نمودارها دو منحنی مرجع دارند. منحنی بالایی نشان دهنده میانه وزن (پنجاهمین صدک) پسران (که کمی بیشتر از میانه دختران است) و منحنی پایینی نشان دهنده سومین صدک دختران (کمی کمتر از سومین صدک پسران) است و به این ترتیب نمودار سازمان جهانی بهداشت را میتوان برای هر دو جنس به کار برد. فاصله بین دو منحنی صدک 3 و صدک 95 را در شکل شماره 3 "جاده سلامتی" می‌نامند. جاده سلامتی منطقه طبیعی رشد را برای بیشتر جوامع نشان می‌دهد. این منطقه جایی است که 95% کودکان سالم که به عنوان مرجع به کار گرفته می‌شوند، در آن جای می‌گیرند. هر گاه رشد کودک، عادی باشد منحنی رشد او بالاتر از سومین صدک و به موازات "جاده سلامتی" پیش می‌رود. جهت منحنی رشد بیش از وضعیت نقاط ثبت شده وزن اهمیت دارد. افقی شدن یا نزولی شدن منحنی رشد کودک نشانه نارسایی رشد است که خود نخستین نشانه سوء تغذیه پروتئین انرژی می‌باشد و میتواند چند هفته یا چند ماه پیش از نشانه های بالینی روی دهد. چنین کودکی نیاز به مراقبت ویژه دارد. هدف از مراقبت کودک حفظ وزن کودک در بالای منحنی سومین صدک است.
شکل 4 ـ نمودار رشد مورد استفاده در ایران برای پسران
نمودارهای رشد مورد استفاده در ایران
این نمودارها در شکل شماره 4 و 5 نشان داده شده است. همانگونه که ملاحظه می‌شود در این نمودارها علاوه بر صدک های 3 ، 50 و 97 صدک های میانی نیز رسم شده اند. فاصله هر صدک با صدک بعدی با رنگ خاصی مشخص شده است. این کار تفسیر چگونگی رشد کودک را برای مادر آسان تر خواهد کرد اما از طرفی ممکن است مادر فقط به رنگ ها توجه کند و مراقب مختل شدن سیر سعودی منحنی رشد نگردد. در این منحنی ها سعی بر این بوده است که با ترسیم و توضیح انواع مختلف وضعیت های منحنی رشد مادر را از این مهم آگاه سازند. از مشخصه های دیگر این منحنی ها این است که نمودار مربوط به دو شاخص دیگر یعنی قد برای سن و دور سر برای سن رسم شده اند و میتوان با رسم منحنی های مربوط به این دو شاخص از وضعیت رشد کودک اطلاع دقیق تری کسب کرد. در پشت کارت رشد نیز کارت واکسیناسیون، کارت مراقبت کودک و نیز اطلاعات مفیدی در مورد تغذیه شیرخوار و شروع تغذیه کمکی درج شده است.
شکل 5 ـ نمودار رشد مورد استفاده در ایران برای دختران
موارد استفاده از منحنی رشد
الف ـ وسیله بسیار با ارزشی برای پایش رشد در مراقبت از سلامتی است
ب ـ ابزاری تشخیصی است برای شناسایی "کودک پر مخاطره" . برای مثال سوء تغذیه را پیش از بروز نشانه های بالینی و عملی میتوان شناسایی کرد.
ج ـ در برنامه ریزی و ایجاد سیاست بهداشتی با تعیین درجه سوء تغذیه پایه ای عینی برای برنامه ریزی در رابطه با مراقبت بهداشتی کودک در سطح محلی و ملّی به دست می‌آید.
د ـ به خاطر ویژگی دیداری، نمودار رشد، میتوان در مورد سلامت کودک به مادر آموزش داد و او را تشویق کرد تا در پایش رشد کودک مشارکت فعال تری داشته باشد.
ه ـ ابزاری عملی است که در باره نوع مداخله مورد نیاز به کارمند بهداشتی کمک و کار ارجاع را آسان تر می‌کند.
و ـ نمودار رشد را برای آموزش میتوان به کار گرفت. به عنوان نمونه اهمیت تغذیه کافی و اثرهای زیان بار اسهال را با آن میتوان نشان داد.
روش های دیگر پایش رشد
پایش رشد به وسیله نمودار وزن برای سن تنها یکی از روش های پایش رشد است و نشانگرهای دیگری هم مانند قد برای سن، وزن به ازای قد و دور بازو برای پایش رشد کودک به کار گرفته می‌شود. دو نشانگر آخری مستقل از سن و به خصوص وقتی سن معلوم نباشد سودمند هستند.
