کامپیوتر من

زخم های عروقی پا

1. مقدمه

2. شیوع و بروز زخم‌های عروقی پا

3. زخم‌های وریدی پا

4. بیماران در معرض خطر زخم وریدی پا

5. زخم‌های شریانی

6. بیماران در معرض خطر زخم شریانی پا

7. زخم‌های مختلط وریدی پا

8. تشخیص زخم پا

9. درمان زخم وریدی پا

10. درمان زخم شریانی پا

مقدمه

زخم‎های عروقی در مناطق انتهایی بدن، خصوصا در افراد با سن بالاتر از 65 سال، دلیل شایعی برای مراجعات پزشکی به متخصصین پا، کارشناسان ترمیم زخم، پزشکان عمومی، جراحان عروق و متخصصین پوست است.

بیشتر این زخم‎ها مزمن و راجعه هستند، منجر به آسیبها و ناتوانی های قابل توجه‎ای در بیماران می‎‎شوند و بیمار را در انجام کارهایش ناتوان می‎سازند. از طرف دیگر، این بیماران با خطر بالایی از آمپوتاسیون‌های اندام تحتانی مواجهند.

علاوه بر این، اقدامات درمانی، هزینه‎های بسیاری به بیمار و سیستم سلامت تحمیل می‎کنند. بستری شدن در بیمارستان می‎تواند به این بیماران در بهبود زخم‎شان کمک کند اما کمبود تخت‎های بیمارستانها، بالابودن هزینه‎ های مراقبتی و نیاز روحی به مستقل بودن در میان جمعیت مسن نشان می‎دهد که ماندن در بیمارستان روش قابل اجرایی نخواهد بود و سیستم های مراقبتی سرپایی مقرون به صرفه ‎تر و مناسبت تر است. 1

شیوع و بروز

مطالعات اپیدمیولوژیک میزان بروز زخم‌های پا را این چنین تخمین زده اند:

• 0/1- 0/3 درصد از کل جمعیت بالغین غربی

• بیش از 2 درصد درافراد بالای 80 سال

• زخم‌های پا به طور اولیه در افراد بالای 60 سال ایجاد می‏‎شود.

• شیوع آن درجمعیت زنان نسبت به مردان به نسبت 1/6 به 1 بیشتر است.

• زخم‎‏های وریدی عامل 70 تا 90 درصد و زخم‏‎های شریانی عامل 5 تا 20 درصد تمام زخم‎‏های پا می‏ باشند.

علت اساسی زخم‌های پا گردش خون ناقص در وریدها و شریان‎های تحتانی پا می‎باشد و شامل موارد زیر است:

• 70 % بیماری وریدی

• 10 % بیماری شریانی محیطی

• ا10-15% بیماری مختلط وریدی و شریانی محیطی

• ا5-10% سایر علل (دیابت، بدخیمی‎های پوست، اختلالات خونی و واسکولیت)

این بخش تنها به زخم‌های پا در قسمت تحتانی آن دراثر نارسایی وریدی و/یا شریانی می پردازد.

زخم‌های وریدی پا

این نوع زخم‎ها به علت فشار بالای وریدی در پاها در حالت ایستاده ایجاد می‎شوند.

خون از طریق سیاهرگها و به وسیله پمپ عضلانی ماهیچه ساق پا در اندام تحتانی برخلاف جاذبه به قلب بر می‎گردد.

پمپ عضلانی غیر موثر ساق پا منجر به باقی ماندن خون در وریدها و درنتیجه بالا رفتن فشار دراندام‎های تحتانی می‎شود. این فشار به وریدها و مویرگ‎های کوچک منتقل شده و باعث گردش خون ناقص و خونرسانی ضعیف به بافتها و ایجاد زخم می‎گردد.

پمپ نرمال عضلانی ساق پا

شامل 5 جزء است:

1- وریدهای سطحی

2- وریدهای پرفوریتور

3- وریدهای عمقی

4- عضلات ساق پا

5- مفصل مچ پا

در اندام تحتانی سه نوع ورید وجود دارد؛ وریدهای سطحی به واسطه وریدهای پرفوریتور (perforator) به وریدهای عمقی متصل می‎شوند. سیستم وریدی دارای دریچه‎های دو-لتی یک طرفه هستند که تنها به سمت وریدهای عمقی و قلب باز می‎شوند. وریدهای عمقی نسبت به سطحی دارای تعداد بیشتری از این دریچه‎ها هستند و دریچه‎‏های وریدهای پرفوریتور به سمت وریدهای عمقی باز می‏‌شوند.

حرکت خون دردرون سیاهرگها عمدتا (90%) به وسیله انقباض و استراحت عضلات ساق پا ایجاد می‎شود.هنگام انقباض عضلات ساق پا، خون به سمت قلب حرکت کرده و زمانیکه عضلات از انقباض خارج می‎شود وریدها منبسط شده و با خون پر می‎شوند.

این روند در سه فاز اتفاق می‎افتد.

فاز 1:

• عضلات درحال استراحت هستند.

• فشارمساوی در عمق و سطح وجود دارد.

• پمپ ضربانی قلب باعث جریان جزئی خون به سمت قلب می‎شود.

فاز 2:

• عضلات منقبض می‎شوند و وریدهای عمقی فشرده می‎شوند درنتیجه:

• خون را به سمت قلب به جلو می‎رانند و وریدهای عمقی را خالی می‎کنند.

• دریچه ‌ها از بازگشت خون به سیستم سطحی ممانعت می کنند.

فاز 3:

• عضلات درحال استراحت هستند.

• فشار در درون وریدهای عمقی خالی پایین است در نتیجه:

• جریانی را از وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد می‎کند.

زمانی که فشار مساوی است، فاز 1 مجددا شروع می‎شود.

نارسایی پمپ عضلانی ساق پا

فشار وریدی بالا می‎تواند به دلایل زیر اتفاق بیافتد:

• نارسایی دریچه‎ای در وریدهای عمقی و /یا وریدهای پرفوریتور (ناهنجاری‎های مادرزادی، تغییرات سنی).

• ترومبوز وریدهای عمقی و انسداد جریان خون

• اختلال پمپ عضلانی بدلیل کاهش حرکت عضو یا مفصل مچ پا در اثر فلج.

نارسایی دریچه‌ای

فاز 1:

• عضلات درحال استراحتند.

• فشارمساوی درعمق و سطح وجود دارد.

• پمپ ضربانی قلب باعث جریان جزئی خون به سمت قلب می‎شود.

فاز 2:

• عضلات و سپس وریدهای عمقی فشرده می‎شوند درنتیجه:

• بدلیل نارسایی دریچه‏‎ها، خون هم به سمت قلب و هم به سمت سیستم سطحی رانده می‎شود (ریفلاکس) که منجر به توقف خون و‌ افزایش فشار می‎گردد.

• افزایش فشار وریدی در وریدهای سطحی به طوراجتناب ناپذیری منجر به افزایش فشار داخل مویرگی می‎گردد و میکروسیرکولاسیون پوستی را تخریب می‎کند.

فاز 3:

• عضلات درحال استراحتند.

• جریانی را از سمت وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد می‎شود.

• زمانیکه فشار مساوی است، فاز 1 مجددا شروع می‎شود.

ترومبوز وریدی عمقی

فاز 1:

• عضلات درحال استراحتند.

• فشارمساوی درعمق و سطح وجود دارد.

• پمپ ضربانی قلب باعث جریان مختصر(خون) به سمت قلب می‎شود.

فاز 2:

• عضلات و سپس وریدهای عمقی فشرده می‎شوند درنتیجه:

• خون قسمت بالای انسداد به سمت قلب و به جلو حرکت می‎کند.

• بدلیل انسداد ورید عمقی، خون زیر قسمت انسداد به سمت سیستم سطحی به جلو رانده می‎شود (ریفلاکس) که منجر به توقف خون و افزایش فشار می‎گردد.

• افزایش فشار وریدی در وریدهای سطحی به طور اجتناب ناپذیری منجر به افزایش فشار داخل مویرگی می‎گردد و میکروسیرکولاسیون پوستی را تخریب می‎کند.

فاز 3:

• عضلات درحال استراحتند.

• جریانی از سمت وریدهای سطحی از طریق وریدهای پرفوریتور به عمقی ایجاد می‏‎شود.

زمانیکه فشارمساوی است، فاز 1 مجددا شروع می‎شود2 .

بیماران در معرض خطر

عوامل زیر خطر ابتلا به زخم‎های وریدی را افزایش می‎دهد و درمان آنها را به تاخیر می‎اندازد:

• آسیبهای بزرگ به اندام تحتانی و جراحی‎های زانو، لگن و عروق واریسی

• عواملی که منجر به عملکرد ناصحیح دریچه می‎شوند مانند چاقی، بارداری، ترومبوفلبیتیس، ضربه به اندام تحتانی مانند شکستگی‎ها و وضعیت‎های ترمبوفیلیک

• عواملی که منجر به عملکرد ناصحیح عضلات می‎شوند مانند بی‎تحرکی، ایستادن طولانی مدت، سن بالا، اختلالات استخوانی عضلانی و جراحیهای عضلات ساق پا

• عواملی که ترمیم زخم را به تعویق می‎اندازد مانند دیابت، تنباکو، سوءتغذیه، کاهش وزن بدون برنامه، داروها، کم تحرکی و بیماریهای قلبی

• طولانی شدن مدت درمان بیش از 6 ماه (چنانچه درمان زخم طولانی شد و بیمار به درمان پاسخ مطلوب نداد باید روش درمان زخم، بدخیمیها و همراه شدن عارضه با اختلالات دیگر بررسی شود.) 3

زخم‌های شریانی

زخم‏‎های شریانی (یا زخم‏‎های ایسکمیک) نتیجه ایسکمی بافت بدلیل نارسایی شریانی می‎باشند. زخم‏‎های شریانی پا به دلیل نارسایی خونرسانی به قسمت تحتانی پا مرتبط با بیماری عروقی محیطی مانند انسداد یا تنگی شریانی ایجاد می‎گردد. سایر مشکلات در دیواره شریانی مثل واسکولیت ممکن است همین اثر را داشته باشد.

زخم مشخصا دراطراف قوزک خارجی پا، پشت پا، نوک انگشتان یا بین انگشتان ایجاد می‎گردد اما تروما ممکن است زخم‌های شریانی را بیشتر در مناطق پروکسیمال پا ایجاد کند که این امر می‎تواند منجر به تشخیص اشتباه بین زخم‌های وریدی و شریانی شود2 .

بیماران در معرض خطر

عوامل زیر خطر ابتلا به زخم‎های شریانی را افزایش می‎دهد:

• سیگار کشیدن

• دیابت

• اختلالات چربی خون

• فشارخون بالا

• میزان بالای هموسیستئین

• ظاهر شدن آثار التهاب و عفونت

• نارسایی کلیوی

• عوامل قابل تغییر مانند چاقی، بی‎تحرکی، دوری از اجتماع و استرس

• عوامل غیر قابل تغییر مانند سن بالا، جنس مذکر، یائسگی، سابقه خانوادگی و نژاد آفریقایی آمریکایی3

زخم‌های مختلط وریدی پا

این زخم‌ها هم به بیماری وریدی و هم شریانی مرتبط می‎شوند. اکثر بیماران با تشخیص زخم‌های مختلط پا، زخم‌هایی با منشاء وریدی دارند و نارسایی شریانی به مرور زمان ایجاد می‎شود.

حدود 20% ازجمعیت بالای 65 سال درجات گوناگونی از بیماری‎های شریانی محیطی را تجربه می‎کنند که زخم وریدی را پیچیده‎تر می‎کند.علاوه براین مشخص شده که بیش از 50% جمعیت بالای 80 سال بیماری شریانی را تجربه می‎کنند.

تشخیص زخم پا

افتراق بین زخم پای وریدی و شریانی می‎تواند مورد بحث متخصصین درمان زخم قرار گیرد.

تشخیص زخم پا شامل موارد زیراست:

• تاریخچه بیمار

بیمار باید از نظر داشتن سابقه بیماری‎ها و جراحی‎های قبلی، سابقه آنژین، بیماری‎های قلبی عروقی یا مشکلات سیرکولیشن خون و کلیه فاکتورهای خطر زخم‎های عروقی مورد ارزیابی قرار گیرد.

• تاریخچه درد

در ارزیابی درد باید محل درد، طول مدت درد و شدت آن مورد توجه قرار گیرد. این موارد می‎تواند نشان دهنده اتیولوژی زخم و شدت ایسکمی باشد.

نکته: بیماران همیشه با علایم درد ایسکمیک کلاسیک نمی‎باشند و این اختلالات می‎تواند با نشانه‎های مانند گرفتگی، خارش، ضعف، سستی، ابراز ناراحتی در ناحیه سرینی، ران یا عضلات ساق پا بیان شوند.

• ارزیابی بالینی

مشخصات بالینی	زخم‎های وریدی پا	زخم‎های شریانی پا
مدت	طول مدت طولانی یا عود مجدد	کوتاه مدت
محل	معمولا بین زانو و قوزک ایجاد می‎شود شایعترین محل ها قوزک های داخلی و خارجی می‎باشند.	معمولا در نواحی دیستال، اطراف قوزک خارجی، درقسمت دورسال پا، نوک یا بین انگشتان
لبه های زخم	لبه های نامنظم	صاف، مشخص و لبه‏‎های منظم
عمق زخم	اغلب سطحی	اغلب عمقی و درگیرکننده بافتهای زیرین و تاندونهای اکسپوز
بستر زخم	معمولاً قرمزگوشتی رنگ، بافت گرانوله قرمز یا اسلاف زرد	رنگ پریده، خاکستری یا زرد با شواهدی مبنی بر رشد کم بافتی. معمولاً بافت اسکار نکروتیک خشک وجود دارد.
مقدار اگزودا	متوسط تا زیاد	کم
پوست اطراف زخم	هایپرپیگمانتاسیون، اگزما و ادم	رنگ پریده یا پورپوریک، براق و سفت و بدون مو
درد	ممکن است بدون درد باشد اما دردکلاً متفاوت است و با بالا گذاشتن پا بهتر می‎شود.کرامپ‎های شبانه معمولاً شایع است.	معمولاً خیلی دردناک. درد درهنگام ورزش، شب یا استراحت. درد با آویزان کردن پاها تسکین می‎یابد.

• ارزیابی عروقی

موارد تشخیصی غیرتهاجمی برای ارزیابی عروقی شامل موارد زیر است:

• لمس دستی نبض‎ها

• تعیین شاخص فشار بازو قوزک پا (ABPI) و سونوگرافی داپلر

• تعیین شاخص فشار بازو انگشت پا (TBI) و سونوگرافی داپلر

• TcP02 (Transcutaneous Oxygen Pressure)1

• اولتراسونوگرافی داپلکس شریانی و وریدی

• MRI (Magnetic Resonance Angiography)1

• CTA (Computed Tomographic Angiography)1

پروسیجر اندازه گیری داپلرABPI

1 - فشارخون سیستولیک بازویی را در هر دو بازو اندازه گیری کنید. بالاترین نتیجه را به عنوان بهترین تخمین برای فشارسیستولیک مرکزی به کار برید.

2 - فشارهای سیستولیک قوزک را در هر دو پا در شریان درسال پدیس و پستریورتیبیا اندازه گیری کنید. بالاترین نتیجه را برای محاسبه ABPI برای هر دو پا بکار برید.

3 - ABPI را برای هردو پا با استفاده از فرمول زیر محاسبه کنید.

ABPI = بالاترین فشار سیستولیک قوزک برای همان پا / بالاترین فشار سیستولیک براکیال

ABPI > 1.3: بالاتر از اندازه طبیعی، معمولا به دلیل کلسیفیکاسیون دیواره عروق در بیماران دیابتی دیده می‎شود.در این موارد تست بی اعتبار است و در این بیماران روش TBI توصیه می‎شود.

1.3>ABPI >1 : نرمال

0.9 > ABPI > 0.5: زخم وریدی با علل مختلط (بیماری سیاهرگی و شریانی)، پرفیوژن بُردِرلاین

ABPI < 0.5: بیماری شدید شریانی که بیمار باید سریعا برای بررسی عروقی ارجاع داده شود.

پروسیجر اندازه گیری داپلر TBI

این روش بیشتر وقتی توصیه می‎شود که شاخص ABPI بیشتر از 1.3 باشد. این تست مشابه ABPI انجام می‎شود با این تفاوت که یک کاف کوچک به دور انگشت بزرگ یا دومین انگشت پا بسته می‎شود و از یک منتقل کننده سیگنال در پد دور انگشت استفاده می‎شود تا جریان خون پوستی قابل بررسی باشد (فتو پلتیسموگرافی). TBI کمتر از 0.7 نشان دهنده بیماری شریانی می‎باشد.

TcP02 (Transcutaneous Oxygen Pressure)1

اندازه گیری فشار اکسیژن ترانس کوتانئوس اطلاعاتی درباره میزان اکسیژن انتقال یافته به پوست و بافت‎های زیرین فراهم می‎کند.از این تست در مواقعی که زخم ترمیم نمی‎شود و روش‎های TBI و ABPI قابل استفاده نیست مانند آمپوتاسیون‎های پا یا انگشتان و غیرقابل ارزیابی بودن فشار شریانی استفاده می‎شود.در این روش یک سنسور اکسیژن و یک الکترود مخصوص به پوست متصل می‎شود و تبادلات اکسیژن اندازه گیری می‎شود.مقادیر کمتر از 40 میلیمتر جیوه بیانگر هایپوکسی و تاخیر در التیام زخم است.

اولتراسونوگرافی داپلکس شریانی و وریدی

این روش تصاویری از عروق و جریان خون را به منظور تشخیص محل و شدت استنوز، ترومبوس یا زخم‎های بسته فراهم می‎کند.این تست از نظر دقت قابل مقایسه با MRI است و هزینه کمتری نسبت به آن دارد اگرچه استفاده از این روش نیاز به تستهای تشخیصی مکرری دارد.

MRI (Magnetic Resonance Angiography)1

این روش می‎تواند محل و شدت استنوز را تشخیص دهد و یک روش مناسب برای بدست آوردن اطلاعات آناتومیکی دقیق موردنیاز به منظور مداخلات جراحی می‎باشد. مزایای MRI شامل غیر تهاجمی بودن، داشتن حداقل ریسک و توانایی آن برای گرفتن تصاویر با کیفیت از عروق می‎باشد. استفاده از این روش نسبت به اولتراسونوگرافی داپلکس نیاز به تستهای تشخیصی مکرر ندارد. MRI کلسیفیکاسیونها و استنهای داخل عروقی فلزی را به خوبی تصویربرداری نمی‎کند و در بیماران با ضربان سازهای قلبی روش مناسبی نیست.

CTA (Computed Tomographic Angiography)1

در روش CTA از عوامل تشخیصی یونی و اشعه x به منظور بررسی آناتومی عروقی و تعیین محل استنوزها در بیمارانی که نیاز به جراحی عروقی دارند استفاده می‎شود.CTA نسبت به MRI سریعتر است و یک روش مناسب برای بیماران با ضربان سازهای قلبی محسوب می‎شود.

نکته: به منظور تشخیص بهتر و مدیریت ایمن زخم‎های وریدی، بیماران باید ابتدا از نظر خونرسانی شریانی ارزیابی شوند زیرا خونرسانی ناکافی ممکن است باعث شود درمان‎های استاندارد زخم وریدی کانتراندیکاسیون محسوب شده و نیاز به تغییراتی در این روش‎ها باشد.

درمعاینات روتین پزشکی داپلر دستی همراه با ABPI بیشترین کاربرد را در تعیین شدت بیماری شریانی محیطی در قسمت تحتانی ساق پا دارا می‎باشند و ارزیابی قابل قبولی بدست می‏‎دهند.

اسکن اولتراسوند داپلکس رنگی در حال حاضر "استاندارد طلایی" است بطوریکه می ‏تواند اطلاعات عملکردی و آناتومیکی وریدی را تواما فراهم سازد.

درمان زخم پا

1- محافظت از زخم به وسیله پانسمان مرطوب

2- بازگشت اثر افزایش فشارخون وریدی به وسیله ترکیبی از:

• درمان فشاری با بانداژ الاستیک یا جورابهای واریس (فشاری)

• بالا نگه داشتن پا

• ورزش و کنترل وزن

زمانیکه زخم درمان شد درمان فشاری برای ادامه زندگی بیمار به منظور جلوگیری از عود مجدد زخم پا ضروری است.

3- اعمال جراحی بر روی وریدهای پا به منظورحذف بیماری زمینه‎ای. درمان فشاری اغلب باید بعد از عمل ادامه یابد.

محافظت از زخم به وسیله پانسمان مرطوب

مانند سایر زخم‎ها، ویژگیهای زخم تعیین کننده نوع پانسمان است. در زخم‎های وریدی به علت زیاد بودن اگزودا باید از پانسمانهایی استفاده شود که با کنترل اگزودا مانع از لیچ افتادگی و عفونت در محل زخم شود.

درمان فشاری

به طور گسترده پذیرفته شده که فشار مداوم تدریجی از انگشتان تا زانو درمان انتخابی برای زخم‌های وریدی بدون عارضه پا است (ABPI باید بیشتراز 8-0 باشد).

درمان فشاری می‎تواند شرایطی را برای به کارگیری روشهای مختلف و متنوع ایجاد کند، اما باید حداقل یک هفته از آن استفاده کرد.

انتخاب روش به عوامل زیر بستگی دارد:

• در دسترس بودن منابع شامل دردسترس بودن ابزار و آموزش

• درمان انتخابی بومی: پروتکل‎ها / دستورالعمل‏های بالینی

• تحرک بیمار

• سایز و شکل پای بیمار

• الویت‎های خود بیمار

دو فاز درمانی می‎تواند مشخص شود:

1- فاز ترمیمی: می‎توان از بانداژ فشاری استفاده کرد.

2- فاز نگهدارنده: از جوراب‎های فشاری زیر زانو، متناسب با هر فرد می‎توان به منظور اجتناب از عود مجدد زخم استفاده کرد.

در40 تا 60 درصد موارد درمان‎های موفق زخم عروقی پا عود می‎کند. عود مجدد زخم در بیمارانی که جوراب‎های فشاری می‏ پوشند به طورچشمگیری کاهش می‎یابد.

پس از بهبودی بیماران باید به پوشیدن جوراب‎های فشاری درادامه طول دوره زندگیشان تشویق شوند.

الاستیسیته این جوراب‎ها به مرور زمان کاهش می‎یابد و باید هر 6 ماه یکبار عوض شوند به علاوه بیماران باید تمرینات ورزشی پا را ادامه دهند و به منظور بهبود پمپ عضلانی ساق پا پیاده روی کنند.

با وجود اینکه روشهای مختلفی وجود دارد اما معمولاً از بانداژ یا جوراب‎های کشی درعمل استفاده می‎شود.

مطالعات نشان داده اند که درمان فشاری روند درمان زخم وریدی را درمقایسه با درمان بدون فشار بهبود می‎بخشد.

تنوع بانداژهای فشاری دردسترس شامل:

• استرچ بلند

• استرچ کوتاه

• تکنیکهای بانداژ چند لایه

هر سیستمی که بکارگرفته شود مهم درست به کارگیری آن به وسیله افراد متخصصی که آموزش کافی دیده اند می‎باشد.

تکنیک بانداژ فشاری

چند سیستم بانداژ وجود دارد. هر سیستمی که بکار می‎رود نکات زیر باید در آن به کارگرفته شود:

فشارحاصل از بانداژ باید در بالاترین حد (40-30 میلیمتر جیوه) در مچ پا باشد و به 20-15 میلیمتر جیوه در ساق پا کاهش یابد. این فشار معمولا به وسیله بانداژ با نیروی کشش ثابت از قوزک تا زانو و بر اساس شکل طبیعی پا که در مچ پا نسبت به ساق پا باریکتر است به دست می‎آید.

برای بیمارانی که پا شکل غیرطبیعی دارد باید پدهای اضافی برای اصلاح فرم پا به کار برده شود تا فشار به نحو صحیح وارد شود.

نکات زیر باید در نظر گرفته شود:

• بانداژ از نزدیک انگشتان پا شروع می‎شود.

• پا باید درپوزیشن 90 درجه نگه داشته شود.

• پاشنه باید در محدوده پانسمان قرار گیرد.

• در هر دور باید نیمی از لایه جدید نیمی از لایه قبلی را بپوشاند.

• بانداژ باید بدون چروک و پیچ خوردگی باشد.

جوراب‌های فشاری

وقتی زخم وریدی درمان شد پوشیدن جوراب فشاری از زیر زانو به منظور پیشگیری از عود مجدد زخم حائز اهمیت است.

جوراب فشاری نیروی فشاری بین 40-30 میلیمتر جیوه را در قوزک پا حفظ می‏ کند و به این طریق بازگشت وریدی را حفظ می‎کند.

به هرحال برخی ازبیماران با مصرف جوراب‎های فشاری احساس راحتی نمی‎کنند و ترجیح می‎دهند جوراب‎هایی را بپوشند که شرایط محافظتی کمتری را فراهم می‎کند.

جوراب‎های فشاری باید درست اندازه باشند و بیماران قبل از پوشیدن این نوع جوراب‎ها باید دقیقا بررسی شوند. تمامی تولید کننده‎های جوراب برای کمک به چگونگی نحوه اندازه‎گیری، دستورالعمل و چارت تهیه می‎کنند.جوراب‎ها باید جهت پیشگیری از آسیب پوستی و تروما با دقت استفاده شوند. افرادی که قادر به استفاده از جوراب‎ها نیستند نیاز دارند فردی از بستگان یا دوستان یا سایر مراقبت‎دهندگان، به آنها کمک کنند. این افراد باید در مورد نحوه استفاده صحیح از جوراب‎ها آموزش ببینند.

پیگیری و مراقبت‌های بعدی

تمامی بیماران به منظور به حداقل رساندن ریسک عود مجدد نیازمند پیگیری به مدت حداقل یک سال بعد از درمان هستند.

درطی این زمان نیاز است که سونوگرافی داپلر آنها جهت اطمینان از اینکه خونرسانی شریانی بدتر نشده باشد مجددا ارزیابی شود.

بالا نگه داشتن پا

بالا بردن پاها یک روش ساده اما موثر برای بهبود جریان خون وریدی است. در این روش بیمار باید بخوابد و پای درگیر را بالاتر از سطح قلب برای حداقل یک یا دو ساعت، دوبار در روز و در طول خواب قرار دهد. بیمار باید از ایستادن یا نشستن به مدت طولانی پرهیز کند.

درمان زخم شریانی پا

زخم‌های شریانی درارتباط با نارسایی در اکسیژن رسانی بافتی اتفاق می‎افتند بنابراین تنها اولین راه موثر برای درمان این زخم‌ها افزایش خونرسانی است. بیمار باید به جراح عروق به منظور برقراری خونرسانی مجدد ارجاع داده شود.

اصول کنترل زخم شریانی پا

درمان این بیماران معمولا محافظه کارانه است و به تسکین علامتی مربوط می‎شود.

اگر نارسایی شریانی به انسداد موضعی شریانی مرتبط باشد اقدامات جراحی ممکن است مناسب باشد.

درمان بیماران مبتلا به زخم‌های شریانی پا بر پایه موارد زیر است:

• حمایت سیستمیک درمان زخم

• درمان موضعی زخم

• آموزش بیمار

• حمایت روانی

حمایت سیستمیک درمان زخم

حمایت تغذیه‎ای، کنترل شدید قند خون و بررسی سایر اختلالات دیگر، فاکتورهای اصلی برای مراقبت از بیماران با زخم‎های شریانی هستند.

کنترل و جلوگیری از عفونت

ایسکمی احتمال عفونت را افزایش می‎دهد و ایسکمی و عفونت هر دو از عوامل مهم به تاخیر انداختن زخم می‎باشند، بنابراین تشخیص سریع و درمان همه جانبه عفونت بسیار اهمیت دارد. با این وجود، عفونت در موقعیت‎های ایسکمیک اغلب بدون علامت است و به راحتی رها می‎شود.درمانگران باید بطور مداوم علائم نامحسوس عفونت نظیر وجود یک حاله کمرنگ قرمز در اطراف زخم را بررسی کنند. در زخم‎هایی که علائمی از عفونت دیده می‎شود آنتی بیوتیکهای سیستمیک باید استفاده شود. به منظور انتخاب آنتی بیوتیک مناسب باید از بستر زخم کشت تهیه شود. بعلاوه، در زخم های نوروایسکمیک که ترمیم نمی‎شوند باید احتمال عفونی بودن را در نظر گرفت و از آنتی‎بیوتیک تراپی استفاده کرد. درمان کلی زخم‎های ایسکمیک معمولا ترکیبی از برقراری مجدد گردش خون در بافت، دبریدمان کامل بافت نکروز (حتی استخوان) و آنتی بیوتیک تراپی می‎باشد. استفاده از پانسمان‎های آنتی باکتریال می‎تواند در کنار آنتی‎بیوتیک‎های سیستمیک بسیار موثر باشد زیرا می توانند میزان باکتری‎های زخم را کنترل کنند و از عفونت مجدد زخم در زخم‎های باز جلوگیری کنند.

کنترل زخم بسته نکروز شده

اگرچه بافت‎های نکروز شده بطور واضح محل مناسبی برای رشد باکتری‎ها هستند، در زخم‎های بسته نکروز شده با پرفیوژن ضعیف یا بدون پرفیوژن می‎توانند سدی در برابر باکتریهای خارجی باشند، بنابراین بافت نکروز باید در موارد زیر حفظ شود و نیازی به برداشتن آن نیست:

• عضو بطور واضحی ایسکمیک است و احتمال بهبودی وجود ندارد.

• علامت واضحی از عفونت وجود ندارد. (در صورت وجود عفونت باید بیمار به صورت اورژانسی به جراح ارجاع داده شود.)

• سطح زخم خشک و نکروتیک است.

در این موارد باید بر روی زخم بیمار گاز خشک قرار داد، دور آن را با پانسمان باندی پوشاند و بیمار را جهت برقراری مجدد گردش خون و اقدامات دیگر به جراح ارجاع داد.

انتخاب پانسمان مناسب

زخم‎های شریانی معمولا دارای حداقل میزان اگزدا و با احتمال عفونت بالا می‎باشند، بنابراین بهترین انتخاب برای این نوع زخم‎ها پانسمان‎های مرطوب با ویژگی آزادسازی آنتی‎باکتریال‎ها است و از آنجا که پوست اطراف این نوع زخم‎ها شکننده و حساس است بهتر است از نوع غیر چسبنده آن استفاده شود.

اصول مراقبتی برای بیماران با زخم‌های شریانی:

• معاینه روزانه ساقهای پا و پاها

• بررسی منظم پا و ناخن توسط متخصص مربوطه

• اجتناب از پوشیدن لباس یا کفش تنگ، استراحت دادن به پا در وضعیت dependant به منظور افزایش جریان خون شریانی به پاها

• اجتناب از ترومای مکانیکال و پیشگیری از هرگونه بدترشدن وضعیت عضو (پا)

• کنترل موثر درد

• حفظ بهداشت پوست و رطوبت‎دهی مجدد به پوست خشک

درمان محافظه کارانه

بیماران مبتلا به اختلال شدید شریانی با وضعیت بدنی خاصی سازگار می‎شوند تا درد کاهش یابد به این معنی که آنها ترجیح می‏‎دهند در صندلی با آویزان کردن پا ها بخوابند.

ترک یا کاهش سیگار معمولا می‎تواند درجاتی از کاهش درد را سبب شود.

رعایت بهداشت پوست و محافظت از مناطق آسیب پذیر مهمترین امر درجهت پیشگیری از تخریب بیشتر عضو است.

پاها باید تمیز و خشک نگهداشته داشته شوند و کرم‎های مرطوب کننده برای پیشگیری ازخشکی بیش ازحد استفاده شود.

مهم است که از اندازه بودن دقیق کفش‎ها اطمینان حاصل شود. کفش اگر تنگ باشد فشار موضعی منجر به ایجاد زخم‌های بیشتری می‎شود و کفش گشاد منجر به ساییدگی می‎شود و به دنبال آن تاول و سپس بافت شکننده ایجاد می ‏شود. به هیچ عنوان نباید درمان فشاری برای عضوی که اندکس فشار مچ پا برابر یا پایین تر از 0/8 باشد بدون نظارت متخصص انجام گیرد، چرا که ممکن است این نوع درمان باعث ایسکمی‎شود.

در صورت بروز هریک از وضعیت‎های زیر بیماران مبتلا به زخم‌های پا باید همواره به منظور ارزیابی بیشتر به کارکنان درمانی ارجاع داده شوند:

• افراد جوانتر و با تحرک بیشتر که ممکن است جراحی وریدی برایشان سودمند باشد.

• افرادی که زخم‌هایی دارند که به درمان درطی سه ماه پاسخ نمی‎دهد یا درطی یک سال درمان نشده اند.

• بیماری ایسکمیک شدید (0/6> ABPI)

• بیماران مبتلا به درماتیت تماسی با واکنش به پانسمان‎ها، کرم‎ها یا بانداژها

• هر بیماری که علت زخمش نامعلوم است.

ویزیت بیماران مبتلا به بیماری شریانی به همراه دیابت ملیتوس و آرتریت روماتوئید توسط متخصص مهم است چرا که ارزیابی عروقی کاملتری برای تعیین وسعت درگیری عروقی و درمان مناسب نیاز است2,3.

منابع

1. Gabriel A, Camp MC, Paletta CE. Vascular Ulcers (Internet). New York: Medscape.com; updated 2014 Nov 6. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1298345-overview

2. Lippincott Williams & Wilkins. Wound Care Made Incredibly Easy. 2th ed. 2007.

3. Bryant RA, Nix DP. Acute & Chronic Wounds. 4th ed. St. Louis: Missouri; 2012.